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Doctor Perales Marín: “la mortalidad por preeclampsia en España es baja”

El doctor Alfredo Perales Marín es profesor titular de Obstetricia y Ginecología en la Facultad de Medicina Valencia y jefe del Servicio de Obstetricia del Hospital Hospital Universitari i Politècnic La Fe de Valencia

¿Cómo puede darse cuenta una mujer embarazada de que tiene preeclampsia? ¿Cuáles son sus síntomas?
La sintomatología típica es la aparición de hipertensión arterial que aparece después de la 20 semana de gestación y que deberá acompañarse de proteinuria u otras manifestaciones analíticas. En caso de Eclampsia o síndrome de HELLP, pueden aparecer otras manifestaciones, como cefalea de predominio occipital dolor en hipocondrio derecho o epigastrio, obnubilaciones, pérdida de visión…. Estos síntomas suelen aparecer a las 20 semanas, aunque excepcionalmente pueden darse antes.

¿La HTA por sí sola implica una preeclampsia o es necesario que también exista proteinuria?
Hasta hace poco la proteinuria (más de 300 mg en orina de 24 horas o 1 + en tira reactiva o una ratio de proteínas/creatinina mayor de 0,30 medido en mg/dL cada uno) era un elemento necesario, sin embargo, el Colegio Americano de obstetras y Ginecólogos (noviembre 2013), llega a la determinación para afirmar que si bien la presencia de proteinuria es un elemento diagnóstico más; sin embargo, en ausencia de proteinuria, podemos hablar de preeclampsia si existe alguna de estas condiciones: Enzimas hepáticas elevadas al menos el doble (GOT, GPT), plaquetas disminuidas por debajo de 100.000/ microL), Insuficiencia renal (creatinina sérica superior a 1.1 mg/dL, o valores que dupliquen los previos en ausencia de nefropatía), edema pulmonar o alteraciones cerebrales o visuales.

Una vez que se detecta, ¿cuál es el protocolo, en qué consiste el tratamiento y en qué casos está indicada una hospitalización?
Ante una preeclampsia se debe intensificar los cuidados maternos y fetales. El único tratamiento efectivo de la preeclampsia es la terminación de la gestación. Sin embargo, en función de la severidad se actúa. Por ejemplo, en general el tratamiento hipotensor está recomendado a partir de cifras de Presión Arterial de 150/00. En casa las madres deben hacer reposo relativo, toma de presión arterial un par de veces al día (por la noche suele haber un aumento de la presión arterial), toma de hipotensores si se prescriben… No está indicada la restricción de sal.

¿A partir de qué momento las consecuencias para el feto son irreversibles?
Son varios los escenarios que se nos presentan en los hijos de madres con preeclampsia:
Los nacidos prematuros antes de la 32 semana tienen más probabilidades de complicaciones: morbimortalidad, incluyendo secuelas neurológicas, fundamentalmente por debajo de la 28 semana. Con relativa frecuencia la preeclampsia se asocia a la Restricción de Crecimiento Intrauterino (peso inferior al percentil 10, con alteración del Doppler de la arteria umbilical, o en gestación bien datada peso inferior el percentil 5 ó 3). Al nacimiento estos niños se encuentran expuestos a más complicaciones. También derivado de procesos cuya manifestación es más aguda, como la eclampsia o el síndrome de HELLP, puede coexistir una pérdida de bienestar fetal, que solo tene riesgo de afectación fetal si al nacimiento tiene un pH de arterial umbilical menor de 7, con un Déficit de bases mayor de 12, entre otras circunstancias. Con todo, los riesgos más importantes son los debidos a la prematuridad, que se agravan por la coexistencia posible de restricción de crecimiento o la pérdida de bienestar fetal. No olvidemos que la restricción de crecimiento y l aprematuridad pueden asociarse aen la vida adulta del síndrome metabólico.

¿Hoy en día siguen muriendo muchas madres y bebés en España por preeclampsia?
Afortunadamente la mortalidad materna en los países como el muestro es baja. En España la mortalidad materna se sitúa en algo menos de 5/100.000 nacidos vivos, siendo la preeclampsia-Eclampsia la primera causa de mortalidad obstétrica directa. La mortalidad Perinatal en España está alrededor del 8/1000 nacidos. Desde luego, la mortalidad en casos en los que exista preeclampsia es mayor.

¿Existe alguna prueba diagnóstica que permita establecer un tratamiento preventivo de preeclampsia?
Recientemente, y más concretamente a partir de 2011, se están implementando pruebas de diagnóstico precoz, en el primer trimestre de la preeclampsia. El fundamento de estas pruebas está en los antecedentes maternos (personales y familiares), edad, presión arterial, índice de masa corporal, Doppler de las arterias uterinas, y la determinación en sangre materna de de la Proteina A asociada a la placenta (PAPP-A)y el Factode crecimiento placentario (PlGF). El tratamiento preventivo de la preeclampsia es la Aspirina 100 mg diarios administrados desde antes de la semana 16 de embarazo.

¿Qué marcadores bioquímicos se ha comprobado que pueden darnos “pistas” sobre la presencia de preeclampsia?
Dado que hemos dicho que en la preeclampsia hay una alteración de la vascularización en la placenta, para el desarrollo de ésta, es necesaria la producción de factores que promuevan la proliferación de los vasos sanguíneos y otros que controlen el crecimiento, sustancias angiogénicas (VEGF, Factor de crecimiento vascular y PlGF, factor de crecimiento placentario) y antiangiogénicas (sFlt-1, tirosina-cinasa 1 de tipo fms soluble y Endoglina) respectivamente. Pues bien, en la preeclampsia existe un predominio de sustancias antiangiogénicas con depresión de las pro angiogénicas. Este hecho que se manifiesta 5 semanas antes de que aparezcan los síntomas clínicos, pueden hacer útil la determinación de estas sustancias.

El Estudio PROGNOSIS investiga la correlación entre el cociente de dos proteínas en la sangre materna (sFlt-1, tirosina-cinasa 1 de tipo fms soluble y PlGF, factor de crecimiento placentario) y el riesgo de desarrollo de preeclampsia en las cuatro semanas siguientes. ¿Cree que de confirmarse esta correlación, la prueba sérica podrá predecir la preeclampsia, lo que revolucionaría el diagnóstico convencional de esta enfermedad?
Desde luego, ya existen varios trabajos que apuntan el valor del cociente sFlt-1/PlGF, de manera que posibilita el diagnóstico precoz de la enfermedad, pero además se está demostrando que es útil en el diagnóstico diferencial, es decir otras situaciones de hipertensión que no son preeclampsia, como la hipertensión crónica, o la hipertensión transitoria del embarazo o aquella que se presenta por el estrés de estar enfrente de un sanitario (hipertensión de bata blanca). En el horizonte se vislumbra que el diagnóstico de la preeclampsia será bioquímico y no por los síntomas, a partir de marcadores angiogénicos.



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