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CÁNCER DE MAMA Cuándo optar por la mastectomía

CÁNCER DE MAMA Cuándo optar por la mastectomía

Mucho ha dado que hablar la doble mastectomía a la que se sometió Angelina Jolie hace aproximadamente un mes para eliminar el riesgo de padecer un cáncer de mama hereditario. Los expertos nos aclaran qué casos son susceptibles de este tipo de intervención y la diferencia que existe entre ser portador del gen que produce cáncer hereditario y tener simplemente un antecedente familiar de cáncer de mama. Según datos de la Organización Mundial de la Salud, el cáncer de mama es el tumor más común en las mujeres y representa el 16% de todos los cánceres femeninos. En concreto, solo en España se prescriben alrededor de 18.000 nuevos casos cada año. Sin embargo, sólo un pequeño porcentaje (entre el 5% y el 10%) de estos tumores son hereditarios, es decir, existe una alteración en el gen BRCA1, aunque también se sabe que el BRCA2 eleva de forma muy considerable las posibilidades de sufrir un tumor de este tipo. En concreto, las portadoras de estas mutaciones tienen entre un 60% y un 84% de posibilidades de desarrollar cáncer a lo largo de sus vidas, según las estimaciones. Del mismo modo, también es significativamente más alta la probabilidad de que, en estos casos, el cáncer aparezca a una edad más temprana. El cáncer de ovario es menos frecuente pero tienen una mortalidad mayor siendo la cuarta causa de muerte por cáncer en las mujeres. En torno a este punto, los expertos aclaran que tener un antecedente familiar de cáncer de mama o de ovario en la madre, la hija o la hermana no implica ser portador de uno de estos genes.Primera identificación del gen hereditario
Actualmente la mayoría de los cánceres que existen son esporádicos, sólo entre el 20% y 25% son hereditarios, de los cuales entre el 10% y el 20% responden a una agregación familiar y el 5%-10% son puramente hereditarios. La primera identificación de los genes implicados en el cáncer de mama y ovario hereditarios la hizo un grupo de científicos norteamericanos, que en 1994 consiguió clonar el gen BRCA1 para el cual se estima un 85% de riesgo de cáncer de mama y 39% de cáncer de ovario. Un año más tarde se clonó BRCA2 el cual se asocia a un riesgo de cáncer de mama y de ovario inferior a BRCA1, siendo del 80% para el cáncer de mama hasta los 70 años y de alrededor del 11% para cáncer de ovario, según datos recabados por el Instituto Dexeus Salud de la Mujer. Por otro lado, el riesgo de desarrollo de un cáncer de ovario después del de mama es del 12% para BRCA1 y del 7% para BRCA2.

La decisión, a partir de un test genético
Actualmente, el diagnóstico de estos dos genes BRCA1 y BRCA se realiza a partir de una muestra de sangre periférica que se realiza en las unidades de consejo genético . Si el test sale negativo significa que no se tiene los genes BRCA, aunque eso no significa que no se tengan otros que también predispongan a la aparición de cáncer de mama u ovario. Si entre los parientes directos hay tres o más casos de cáncer de ovario o mama (incluidos los varones), se considera que las pruebas son pertinentes. Asimismo, la aparición del cáncer antes de los 30 años o la detección de determinadas características en el tumor también pueden hacer pensar en la necesidad de un test genético. El doctor Fábregas, consultor de Ginecología Oncológica y Mastología de Salud de la Mujer Dexeus, alerta de las consecuencias físicas y psicológicas de la mastectomía y recomienda “que la decisión se tome de forma personalizada entre el médico y la paciente una vez sopesadas todas las alternativas terapéuticas”. Si en EEUU la cirugía es una opción que eligen el 50% de las mujeres, en España solo el 16% de mujeres diagnosticadas optan por una cirugía preventiva por miedo al cáncer.

En cualquier caso, la mastectomía no debe nunca recomendarse, sino que debe ser una opción de prevención. “El médico debe valorar con la paciente todas las opciones y debe explicar las implicaciones psicológicas que comporta la cirugía”, explica el doctor Fábregas.

El caso de Angelina Jolie
“Mi madre luchó contra el cáncer de mama durante casi una década y murió a los 56 años”. Así justificaba Angelina Jolie ante los medios la doble mastectomía a la que se ha sometido recientemente, tras conocer que es portadora de uno de los dos genes causantes del cáncer de mama hereditario, el BRCA1, que aumenta tanto el riesgo de cáncer de mama como el de ovarios. Con esta operación, sus posibilidades de desarrollar un cáncer de mama se han reducido de un 87% a menos del 5%.

El doctor Fábregas alerta de las consecuencias físicas y psicológicas de la mastectomía y recomienda “que la decisión se tome de forma personalizada entre el médico y la paciente una vez sopesadas todas las alternativas terapéuticas”. Algunas pacientes no consideran aceptable este procedimiento porque es irreversible y puede conllevar una morbilidad quirúrgica y psicológica (cambio en la imagen corporal, depresión, impacto en la sexualidad, pérdida de sensibilidad…). De hecho, mientras que en Estados Unidos aproximadamente el 50% de los casos optan por la cirugía, en nuestro país, este porcentaje es mucho menor, de alrededor del 10%. Quienes deciden someterse a una cirugía son, habitualmente, las mujeres que han sufrido un “fuerte impacto vital a causa del cáncer.

Una vez se decide optar por una mastectomía, “existen distintas opciones a discutir con la paciente, desde la mastectomía total hasta la mastectomía subcutánea, en la que puede persistir tejido mamario residual con potencial de malignizar”, añade el doctor Fábregas. En cualquier caso, es importante matizar que la cirugía sí reduce en un 90 o 95% las posibilidades de desarrollar un cáncer, aunque no elimina por completo el riesgo de que aparezca.

Alternativas a la mastectomía
El screening con resonancia magnética y la mamografía con iniciada a los 25 años arrojan unos resultados en supervivencia similares a la mastectomía. Aunque los expertos aseguran que la resonancia magnética tiene una tasa destacada de falsos positivos, lo que significa que con la práctica de la resonancia magnética,se detectan lesiones sospechosas que requieren una biopsia y que finalmente no serán malignas, a pesar de ello es con diferencia la técnica que tiene mejor sensibilidad para detectar el cáncer de mama. Otra alternativa es la práctica de una anexectomía preventiva. Cuando esta se realiza en mujeres premenopáusicas, se consigue una reducción del riesgo de cáncer de ovario del 95% y del cáncer de mama en un 50%. Esta es una opción muy razonable ya que el cáncer de ovario es mucho más agresivo que el de mama. En estos casos se debe advertir siempre del riesgo de una menopausia precoz.

El estilo de vida, siempre por delante
En cualquier caso, según el doctor Fábregas, la prevención primaria del cáncer de mama y de ovario debe basarse ante todo en la recomendación de un estilo de vida sano. La obesidad, sobre todo a edades tempranas, puede suponer un factor de riesgo en portadoras de las mutaciones BRCA1 o BRCA2. La evidencia científica muestra como la práctica de actividad física constante y un peso adecuado retrasan el riesgo de sufrir cáncer de mama.

Síntomas del cáncer de mama
Los expertos llaman la atención sobre la necesidad de que la mujer se implique de forma directa en el reconocimiento habitual de sus mamas para detectar cualquier cambio o alteración en el tamaño, forma o textura de la mama y acudir de forma inmediata al especialista médico. Los síntomas del cáncer de mama pueden variar notablemente de una mujer a otra. Los más habituales que deben alertar sobre la posible presencia de un tumor son la aparición de un bulto en la mama, el aumento del tamaño de los ganglios linfáticos en la axila, enrojecimiento o cambio de color de la piel del pecho, formación de depresiones o arrugas, alteración o secreción por el pezón, descamación y tracción del pezón hacia un lado o cambio de dirección.

Aunque no siempre son indicativos de presencia de un cáncer, los expertos conciencian sobre la importancia de informar al especialista ante la presencia de cualquiera de estas variaciones, puesto que está demostrado que el tratamiento de este tipo de cáncer es más efectivo cuanto más pronto sea diagnosticado. Al mismo tiempo, asistir de forma periódica a los controles ginecológicos rutinarios puede ayudar a detectar un cáncer incluso antes de que se produzcan los primeros síntomas.

El refuerzo de los programas de detección precoz del cáncer de mama a través de los programas de screening es uno de los principales reclamos de FECMA, puesto que han desempeñado un papel fundamental en el aumento de cifras de largos supervivientes (pacientes curados que ya no reciben tratamiento y que al menos ha trascurrido un periodo de cinco años desde el diagnóstico).

Y después, la reconstrucción
Cada vez más, la reconstrucción mamaria se considera una parte esencial del tratamiento de rehabilitación del cáncer de mama ya que existen claras evidencias de que favorece la curación y disminuye la incidencia de trastornos psicológicos asociados a la mastectomía. Sin embargo la información no llega a las pacientes de forma clara y suficiente, ya que tan solo el 30% de las que han pasado por una mastectomía deciden reconstruir su pecho. Concretamente, el 21,3% opina que la información que se le facilitó fue escasa y concretamente, entre las mujeres que sufrieron una mastectomía completa, el 28,5% considera que la información sobre la reconstrucción previa a la mastectomía fue “insuficiente”.

La sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética (SECPRE), ha realizado el  estudio La calidad del tratamiento integral a las mujeres afectadas por cáncer de mama, con el fin de conocer cuál es el nivel de información que reciben actualmente estas pacientes, así como las prácticas actuales en cuanto al tratamiento integral de esta enfermedad. Se trata de la primera investigación a nivel nacional, orientada a evaluar la realidad sociosanitaria a través de las opiniones y experiencias de más de 800 mujeres que han pasado por una mastectomía, señala el doctor Jaume Masià, presidente de la Sociedad de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética (SECPRE).

LA OPINIÓN DEL EXPERTO
El doctor Raúl Márquez es oncólogo médico del MD Anderson Cancer Center de Madrid.

Cómo puede saber una mujer si tiene riesgo de cáncer de mama asociado al gen BRCA. ¿Qué pasos debe seguir para salir de dudas?
En primer lugar es importante saber que ser portadora del gen mutado BRCA es algo relativamente  extraño, ya que este tipo de tumores hereditarios sólo suponen el 5% del total.  Lo primero que debe hacer una mujer es someterse a estudios periódicos con mamografías anuales. Si existen casos de familiares de primer grado que hayan padecido cáncer de mama o de ovario hay que preguntar a la Unidad de Consejo Genético, quien determinará la conveniencia o no de someterse a un test genético a partir de una analítica de sangre. Tras una entrevista con la paciente, es esta unidad se realiza un  árbol genealógico que determina el grado de sospecha de mutación hereditaria de esos genes. Hay una serie de criterios preliminares que se deben cumplir para que exista una sospecha y se pueda solicitar esa prueba. No toda mujer que haya tenido un antecedente familiar de cáncer de mama va a ser subsidiaria de que se le haga este test genético.

¿Y si da positivo?

Si la prueba confirma que se posee la mutación del gen BRCA1 (que predispone más al cáncer de mama) o BRCA2 (que presispone más al de ovario), entonces el oncólogo deberá consensuar con la paciente las alternativas posibles: desde realizar un estrecho seguimiento mediante mamografías,  ecografías y resonancias periódicas, hasta tratamiento de quimioprevención o someter a la paciente a una doble mastectomía, que es en definitiva la que más protege, al quitar el riesgo. La decisión dependerá de sus deseos o de sus miedos, pero mi experiencia está siendo que toda mujer que tiene el gen se opera.

¿Hay distintos tipos de mastectomía o en todos los casos implica la extirpación total de la mama?
A veces se deja el complejo aureola-pezón, porque estéticamente da mejor resultado, pero en el lance que se queda puede reproducirse la enfermedad. Cualquier resquicio puede hacer que se pueda reproducir potencialmente. En mi opinión se debería quitar toda la mama. Si quitas todo el tejido mamario el riesgo queda próximo a cero. Eso sí, mientras que quitar la mama no reduce el riesgo de cáncer de ovario, quitar los ovarios sí reduce el riesgo potencial de cáncer de mama.

¿Es necesario siempre hacerse una reestructuración mamaria tras una mastectomía?
La reconstrucción dependerá del ámbito estrictamente estético. Las técnicas de reconstrucción mamaria no impiden ver posibles lesiones mediante una resonancia magnética.
Qué consecuencias tiene para una mujer a nivel físico y psicológico el someterse a una mastectomía.

Desde su experiencia, ¿cree que las asociaciones de mujeres con cáncer de mama están de acuerdo con esta vía de prevención?
Cuando ocurre se toman decisiones drásticas, si tienes una probabilidad altísima de desarrollar cáncer, es una decisión personal jugar o no con fuego. En el caso de ser portadora de la mutación del gen que predispone en un altísimo porcentaje al cáncer hereditario, es como si te dieran la cerilla y la gasolina. Heredas el cáncer que desarrolla el tumor. Cuanto más drástica sea la solución, mejor.

Ya en un plano más general, qué estilo de vida debe llevar y en qué medida podría ser beneficioso un cambio de hábitos a la hora de prevenir un cáncer de mama.

Los hábitos de vida tienen mucho que decir a la hora de prevenir un cáncer de mama. Si tienes un antecedente familiar, aunque se trate de un tumor esporádico no asociado a la herencia, de alguna manera estás heredando la fragilidad, la tendencia a desarrollarlo. Por lo tanto, llevar una dieta sana, abundante en verduras y legumbres, con más pescado que carne y no consumir alcohol ni tabaco siempre será beneficioso.





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