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CONTROLAR LA HTA ¿Por qué es tan difícil?

CONTROLAR LA HTA ¿Por qué es tan difícil?

Aunque se dispone de cerca de 100 fármacos antihipertensivos, algo menos del 50% de los pacientes no tiene controlada su tensión arterial. Los expertos nos explican por qué es tan difícil su control, qué hábitos ddebemos adquirir y en qué situación se debe administrar más de un fármaco.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que más de 1.500 millones de personas viven con cifras de presión arterial por encima de 140 mmHg para la sistólica o máxima y superior a 90 mmHg para la diastólica o mínima. Según datos de la Sociedad Española de Hipertensión y la Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA), el 33% de la población española es hipertensa, aunque un tercio no lo sabe y de los que son conscientes de su enfermedad, sólo el 79% recibe tratamiento, teniendo sólo un 46% los niveles de presión arterial controlados. Ante estos datos, el doctor Alejandro de la alejandro de la sierraSierra, jefe del Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Mutua Terrassa, ha manifestado su preocupación por una enfermedad en la que, a pesar de disponer de casi 100 fármacos para tratarla, menos de la mitad de los pacientes en España aún no están bien controlados”. De hecho, según este especialista, aunque se ha mejorado en el conocimiento y tratamiento de la hipertensión arterial, todavía queda mucho por hacer en su control.

Factores implicados
Precisamente durante la 19ª Reunión Nacional de la SEH-LELHA celebrada recientemente, se ha insistido en que la falta de control en el caso de la hipertensión es multifactorial, es decir, se debe a la confluencia de varios factores inherentes a la propia enfermedad:

  1. En primer lugar se trata de una enfermedad crónica, que precisa tratamiento de por vida, aunque al ser asintomática o presentar síntomas de forma esporádica, el paciente no tiene sensación de estar enfermo y por lo tanto, no es consciente de la importancia del cumplimiento del tratamiento. “De hecho, un porcentaje elevado de pacientes no sigue el tratamiento un año después de haber comenzado la terapia”, comenta el doctor Alejandro de la Sierra.
  2. Además, también hay un componente profesional y otro farmacológico que condicionan el éxito del control de los niveles de presión arterial. “En los médicos se puede dar lo que llamamos “inercia” y que consiste en que muchas veces se dejan las decisiones para más adelante y se retrasa el inicio del tratamiento. Pero, además, en la mayoría de los casos no conseguimos controlar la hipertensión con un solo fármaco, por lo que es preciso utilizar combinaciones de dos o más medicamentos”. La unión de estos tres factores hace que mantener la presión arterial en las cifras adecuadas sea especialmente difícil.

El vademécum antihipertensivo
A estos condicionantes se suman las controversias que todavía existen a la hora de escoger el tratamiento hipertensivo. Según explica el doctor de la Sierra, “tenemos una inmensa variedad de fármacos entre los que elegir. No sólo porque disponemos de varias clases terapéuticas, sino porque dentro de cada una de ellas tenemos hasta una decena de moléculas entre las que elegir”. Este hecho que, en principio debería ser positivo “muchas veces crea cierta confusión entre los médicos. Y es que las guías clínicas tampoco son claras. Encontramos distintas recomendaciones, información no idéntica y, en cierta manera, mucha permisividad pues las guías nos indican que lo importante es reducir los niveles de presión arterial, pero dejan la elección del fármaco o la familia terapéutica al profesional que, al disponer de tal variedad, a veces puede tener dificultades para establecer el tratamiento”, explica el experto.

Así, indica el Dr. de la Sierra, “existe una cierta ventaja al iniciar el tratamiento con fármacos que actúen a nivel del sistema renina-angiotensina, para lo que se deben utilizar los inhibidores de la enzima de conversión o los antagonistas de los receptores de angiotensina. No obstante, esta segunda clase terapéutica tiene la ventaja de causar menos efectos secundarios y, por lo tanto, es mejor tolerada por los pacientes. Algo que es muy importante ya que si la hipertensión no produce síntomas lo ideal es que su tratamiento tampoco los provoque”. También existe cierta controversia en los casos en los que los pacientes no están controlados con un solo medicamento y es preciso añadir un segundo fármaco. “En estos casos tenemos, por un lado los diuréticos y, por otro, los antagonistas del calcio. Pero hay defensores y detractores de cualquiera de las dos combinaciones. Los diuréticos, que reducen el volumen circulante, tienen la ventaja de ser fármacos más antiguos y con los que se tiene mucha experiencia. Los antagonistas del calcio, por su parte, son más vasodilatadores, por lo que parece que tienen un efecto más sinérgico con los fármacos que actúan a nivel del sistema renina-angiotensina y parece que los últimos estudios concluyen que ésta sería la combinación más adecuada”. “Médicos y pacientes hemos de estar concienciados de la importancia de mantener unas cifras adecuadas de presión arterial, además de utilizar de forma temprana uno o dos fármacos antihipertensivos que controlen a los pacientes antes y que estos medicamentos tengan una buena tolerabilidad, para que no interfieran con la calidad de vida del paciente y, por lo tanto, aumentemos el nivel de cumplimiento terapéutico”.

La triple terapia
Lo último en hipertensión arterial es lo que se conoce como triple terapia, un nuevo fármaco terapéutico que ha salido al mercado y que ya combina tres fármacos en una sola píldora: un bloqueador de la angiotensina, un antagonista del calcio y un diurético. Así se ha discutido en el marco de la reunión anual de la Sección de Riesgo Vascular y Rehabilitación Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), que acogió en Barcelona el pasado mes de mayo a más de 250 expertos, y durante la cual se dieron a conocer las últimas novedades en torno al tratamiento de las dislipemias, anticoagulación en fibrilación auricular, hipertensión arterial y diabetes. Al respecto de la triple terapia, se va a elaborar un documento de consenso, elaborado por distintos expertos (cardiólogos, internistas, nefrólogos, etc.), que evalúe y describa los inconvenientes y ventajas del uso de estos fármacos por separado y combinados en un mismo comprimido. “Las ventajas de la triple terapia son, sobre todo, en torno al cumplimiento, la simplicidad, la adherencia, el enrique galveseguimiento y, en algunos casos, hasta en relación al coste del tratamiento por parte del paciente”, ha destacado el doctor Enrique Galve, presidente de la Sección de Riesgo Vascular y Rehabilitación Cardiaca de la SEC.

Factor de riesgo cardiovascular
Hablamos de hipertensión arterial cuando se da la elevación persistente de la presión arterial por encima de los valores establecidos como normales por consenso, y que en las guías europeas se ha fijado en 140 mm Hg para la sistólica o máxima y 90 mm Hg para la diastólica o mínima. A la hipertensión arterial se la ha denominado también la asesina silenciosa, no en vano es el principal factor de riesgo cardiovascular y de hecho, es la culpable de la mitad de todas las muertes por cardiopatía o por accidente cerebrovascular en todo el mundo, tanto en hombres como en mujeres. En eventos cerebrovasculares o ictus, la hipertensión es, con diferencia, el factor de riesgo más importante. Por enfermedad cardíaca entendemos el conjunto de enfermedades que afectan a las arterias del corazón y del resto del organismo, principalmente cerebro, riñón y miembros inferiores, siendo las más importante el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular (trombosis, embolia y hemorragia cerebral). Algunos de los factores de riesgo que predisponen a padecer una enfermedad cardiovascular, no se pueden modificar: la edad, el sexo, la raza y los antecedentes familiares. Sin embargo, existen otros factores que sí podemos modificar, como es el caso de la Hipertensión arterial, además del aumento del colesterol, la diabetes, el tabaquismo, el sobrepeso y la obesidad, el sedentarismo, el abuso de alcohol y el estrés. No tenemos que olvidar que el consumo de tabaco, la hipertensión arterial y la hipercolesterolemia son los tres factores modificables más importantes para aumentar el riego cardiovascular. La existencia de varios factores de riesgo multiplica el riesgo de manera exponencial.

¿Pero qué es el colesterol? al igual que los triglicéridos, son grasas que circulan por la sangre y que intervienen en diversos procesos metabólicos del organismo. El colesterol procede de dos vías distintas, una la que sintetiza nuestro organismo en el hígado y otra la que obtenemos directamente a través de los alimentos, fundamentalmente de los de origen animal. El colesterol viaja en sangre fundamentalmente bajo dos formas: colesterol LDL (colesterol malo), que es el que se deposita en las paredes de las arterias, y colesterol HDL (colesterol bueno), que tiene un efecto protector liberando el exceso de colesterol de las paredes de los vasos sanguíneos. El exceso de colesterol malo se deposita en las paredes de las arterias asociado a una reacción inflamatoria (ateroesclerosis), lo que ocasiona una disminución de su diámetro pudiendo llegar a obstruirse, dando lugar según donde ocurra, a un infarto de miocardio, un accidente cerebro-vascular u otras manifestaciones de isquemia arterial. El riesgo cardiovascular debido al colesterol es gradual y continuo, es decir, a menor cantidad de colesterol en la sangre, menor riesgo de patología cardiovascular. Éstos son los valores entre los que nos debemos mover:

  • Colesterol Total: Deseable: menor de 200 mg/dl. Alto riesgo: mayor de 240mg/dl.
  • Colesterol LDL: Deseable: menor de 130 mg/dl. Alto riesgo: mayor de 160 mg/dl.
  • Colesterol HDL: Deseable: mayor de 45 mg/dl. Alto riesgo: menor de 35 mg/dl.
  • Triglicéridos: Deseable: menor de 200 mg/dl.

Diabetes: otro plus
Se estima que entre el 50 y el 55% de los diabéticos tipo 2 son también hipertensos. Y es que tal y como señala la doctora Olga González Albarrán, experta de la Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA), “el desarrollo de ambas patologías muchas veces va en paralelo. Además, la diabetes es una enfermedad que suele presentar otros problemas asociados. La hipertensión arterial empeora y acelera el daño que la diabetes ejerce sobre las arterias, lo que da lugar a que las personas que la padecen sufran con mayor frecuencia infarto de miocardio, insuficiencia renal, accidentes vasculares cerebrales (trombosis), enfermedad vascular periférica, etc. Además, se estima que entre el 80 y el 82% de los diabéticos españoles tienen sobrepeso y obesidad”. Por ello, los expertos recomiendan un seguimiento exhaustivo de esta enfermedad, ya que la causa de fallecimiento más frecuente en el paciente diabético son los eventos cardiovasculares: la población diabética tiene entre 2 y 3 veces más de probabilidades de desarrollar un evento cardiovascular o ictus, que la población no diabética. Por ese motivo, los expertos aconsejan tener unas cifras de presión arterial más estrechamente controladas. De manera que según las guías actuales deben recomendarse unos niveles de presión arterial de 130/85-80 mmHg en diabéticos” asegura esta experta de la SEH-LELHA.

¡Prehipertensos: no os fiéis!
Todo hipertenso, antes de ser diagnosticado como tal, pasa por una fase con valores alterados: de hecho se sabe que el 89% de las personas que sufren prehipertensión tiene, además, uno o más factores de riesgo cardiovascular añadidos. Los especialistas de la SEH-LEHLA creen que el problema real es precisamente el de aquellos casos con presión alta, aunque no lo suficiente para considerarlos como hipertensos. Es en estas personas prehipertensas donde ocurre una gran proporción de los accidentes cardiovasculares. Otros expertos son de la opinión de que es en estos estadios donde habría que intervenir para evitar complicaciones posteriores, aunque todavía no hay evidencia de que insistiendo en este periodo mejore el pronóstico cardiovascular.

Actividades amigas
Es fundamental conseguir un control adecuado de las cifras de presión arterial, de colesterol y de glucosa en sangre. Además, debe mantener el peso adecuado, realizar actividad física de manera regular (caminar a paso ligero 30 minutos diarios al menos cuatro o cinco veces a la semana) y si fuma, es imprescindible abandonar el hábito.

Las medidas higiénico-dietéticas para mantener a raya la presión son perder peso, realizar actividad física regular, moderar el consumo de alcohol y reducir la ingesta de sal. Respecto a este último punto, a pesar de que se tienen datos que apuntan la relación directa que hay entre el elevado consumo de sal, el desarrollo de tensión arterial alta y un mayor riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular o cerebrovascular, hasta ahora no se había encontrado evidencia que demostrara de manera indiscutible la asociación entre una baja ingesta de sal y el bajo riesgo de enfermedad coronaria o ictus. Sin embargo, un estudio reciente publicado en la revista Circulation, que ha superado los sesgos metodológicos de trabajos anteriores, prueba los beneficios globales sobre la salud de la reducción en el consumo de sodio. No obstante, los especialistas insisten en que no basta con quitar el salero de la vista, sino que hay que tener muy presente la sal contenida en los alimentos procesados, y que será preciso un esfuerzo entre las autoridades sanitarias y la industria alimentaria para el bien de la salud de la población.

Por lo tanto, según los consejos del Club del Hipertenso perteneciente a la SEH-LEHLA:

  1. Todo adulto de más de 40 años debe vigilar periódicamente su tensión arterial. Sobre todo si tiene antecedentes familiares de hipertensión.
  2. Evitar la obesidad. Logrando un peso adecuado, en muchos casos se puede normalizar la presión arterial.
  3. Evitar el sedentarismo, realizando ejercicio físico regularmente, si es posible, al aire libre, siempre adaptado a sus posibilidades reales, sin hacer físicamente más de lo que se puede.
  4. Disminuir el contenido de sal al preparar las comidas. Hay que evitar, además, los alimentos salados.
  5. Reducir al mínimo las grasas animales de la dieta y tomar muchas verduras, legumbres, fruta y fibra.
  6. 6. No fumar y evitar ser fumador pasivo.
  7. Moderar el consumo de bebidas alcohólicas, sin tomar más de uno o dos vasos de vino al día y a lo sumo, una bebida alcohólica a la semana. No obstante, según ha puesto de manifiesto el doctor Leandro Plaza, presidente de la Fundación Española del Corazón recientemente durante la VII Jornada científica-taller sobre Bebidas fermentadas y salud, las bebidas fermentadas como la cerveza contienen polifenoles, antioxidantes naturales que tienen un gran impacto en la longevidad y protección cadiovascular.
  8. Seguir rigurosamente el tratamiento prescrito por el médico y no interrumpirlo sin su conocimiento.
  9. Si además de hipertensión se padece colesterol elevado, diabetes o ácido úrico hay que procurar normalizarlos, ya que todos ellos son factores de riesgo cardiovascular, que se potencia cuando se asocian.

Déficit de vitamina D
En los últimos años, la vitamina D se ha visto involucrada en un mayor número de procesos fisiológicos, y como consecuencia, “la incidencia de diversas patologías como la hipertensión o las enfermedades cardiovasculares, entra otras, se ha relacionado con niveles bajos de vitamina D, e incluso se ha demostrado que la administración de esta vitamina puede ser beneficiosa en el tratamiento de algunas de ellas”. Así lo explicó el profesor Jordi Salas-Salvadó, Catedrático de Nutrición de la Universidad Rovira y Virgili, ponente del Ciclo de Conferencias sobre Alimentación y Nutrición. Su importancia en Atención Primaria, celebrado en la Real Academia Nacional de Medicina (RANM). Esta carencia de vitamina D es especialmente frecuente en zonas geográficas donde hay menos incidencia de rayos solares. En este sentido, el profesor Salas-Salvadó asegura que para prevenir su déficit “es recomendable una prudente exposición solar diaria”.

Además de la moderada exposición al sol, para prevenir su déficit no deben faltar ciertos alimentos en la dieta. “Son ricos en vitamina D el pescado azul, el aceite de hígado de pescado (sobre todo el aceite de hígado de bacalao), la margarina, el huevo, la leche, derivados lácteos y alimentos fortificados”, explica el profesor Salas-Salvadó.

www.unidadeshtaenconexion.com
ESTEVE y la SEH-LELHA han creado la iComunidad en Unidades de Hipertensión (HTA) y Riesgo Cardiovascular (RCV), que aglutina a todas estas Unidades de los hospitales de España en un mismo directorio público, permitiendo acceder, consultar y compartir todos sus servicios de una manera rápida y fácil. La creación de la iComunidad en Unidades de HTA y RCV responde a la necesidad de intercambiar contenidos y de compartir problemas, ideas, recursos e iniciativas que contribuyan a mejorar la labor diaria de los profesionales de la salud. Este recurso online facilita al médico un contacto directo con sus colegas desde un único sitio, favoreciendo el trabajo en equipo, con datos de contacto, blogs, noticias, foros de debate, enlaces, materiales de formación, atlas de imágenes, etcétera.

La excesiva ingesta de sal, en la génesis de la hipertensión resistente
La Hipertensión Arterial Resistente es un tipo de hipertensión que es más frecuente encontrar en pacientes obesos, diabéticos, con enfermedad renal crónica o con síndrome de apnea del sueño. También se ha demostrado que la excesiva ingesta de sal es uno de los factores responsables de que un paciente con HTA no responda de forma óptima al tratamiento farmacológico. En estos pacientes, es fundamental controlar el exceso de peso en el paciente con sobrepeso, aplicar tratamiento con oxígeno a presión (CPAP) en hipertensos con síndrome de apnea del sueño, o bien, en el caso de un paciente con enfermedad renal crónica, tratar de estabilizarlo al máximo son condiciones que favorecen una mejor respuesta al tratamiento farmacológico y facilitan un buen control de la enfermedad. Según el doctor Pablo Gómez, Nefrólogo del Hospital General del SAS en Jerez de la Frontera (Cádiz), “entre un 5-10% de los pacientes con Hipertensión Arterial muestran dificultades de control con tratamiento con fármacos antihipertensivos, lo que nos lleva a plantear otras terapias como la denervación renal”. concluye el doctor Aranda-Lara. Durante la jornada en la que se ha realizado el Taller Interactivo Hipertensión arterial: Papel del tratamiento médico y de la denervación simpática renal, organizado por la compañía biomédica Pfizer en colaboración con Saint Jude Medical y patrocinado por la Sociedad Andaluza de Hipertensión Arterial y Riesgo Vascular (SAHTA), los expertos también han debatido sobre la denervación simpática renal, puesto que es un tratamiento no apto para todos los pacientes.





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