DOLOR Retos y avances

Mientras no pueda erradicarse, el objetivo es conseguir el alivio de quienes lo sufren. Con motivo del Día Mundial del Dolor, que se celebra en octubre, los expertos apuntan a la investigación de nuevas líneas farmacológicas, así como a una mayor implicación de los gestores sanitarios para mejorar la calidad de vida de los pacientes.

“El principal reto de la medicina del dolor en el siglo XXI es la desaparición de esta enfermedad, pero el camino hasta alcanzarlo es bastante difícil. Por eso, el primer paso es conseguir su alivio”. Son palabras del doctor Juan Antonio Micó, catedrático de Farmacología de la Universidad de Cádiz y director del curso “Retos de la medicina del dolor en el siglo XXI” organizado por la Universidad Complutense de Madrid y patrocinado por la Fundación Grünenthal y la Fundación Española del Dolor. “Otro de los elementos en los que hay que trabajar es el enfoque clínico. Durante los últimos años se han producido novedades en esta línea pero siguen siendo los medicamentos convencionales los que constituyen el grueso del tratamiento actual”, comenta por su parte el doctor Juan Perez Cajaraville, director de la Unidad de Dolor de la Clínica Universidad de Navarra y vocal de la Junta Directiva de la Federación Europea de Dolor. En este sentido, el doctor Micó añade que, “para poder avanzar en este sentido y trabajar en nuevas líneas farmacológicas, es imprescindible el apoyo institucional para potenciar la investigación básica de nuevas moléculas”. Vigilar el entorno del paciente es vital para mejorar su calidad de vida. “Si bien se puede imaginar el impacto del dolor en la persona que lo sufre, hay un efecto que, a menudo, pasa desapercibido y que es reseñable: la presión sobre los seres queridos del paciente”, comenta el doctor Cajaraville.

Los expertos coinciden en que para conseguir aliviar el dolor, todo el esfuerzo debe ir encaminado a mejorar la calidad de vida de los pacientes mejorando la implicación de los gestores sanitarios y de los académicos, así como la coordinación entre todos los elementos que constituyen el SNS involucrados en su abordaje. Tal y como apunta Cajaraville, “es conveniente la estructuración de los dispositivos asistenciales para su tratamiento, además de la necesidad de incrementar el número de las Unidades de Dolor en todo el territorio nacional y proveerlas adecuadamente tanto de personal como de equipamiento”.

Unidades de dolor
Precisamente, el carácter multidisciplinar de las Unidades de Dolor (UD) “hace posible el diagnóstico diferencial en todo tipo de dolores y el tratamiento superespecializado de pacientes de manejo farmacológico complejo”, afirma Concha Pérez, jefa de la Unidad de Dolor del Hospital Universitario La Princesa, de Madrid y presidenta del Comité Científico del XI Congreso Nacional de la Sociedad Española del Dolor (SED). “Sin embargo, frente a los más de 800 hospitales con que cuenta el Sistema Nacional de Salud (SNS), apenas hay 200 UD, muchas de ellas infradotadas”.

Por su parte, el doctor Javier de Andrés, anestesiólogo de la Unidad del Dolor del Complejo Hospitalario de Toledo y presidente del Comité Organizador del Congreso, ha dicho que la prevalencia del dolor crónico “puede llegar a alcanzar a un cuarto de la población adulta mundial”. A este respecto, el experto ha recordado que “este problema de salud afecta al 20% de los españoles, y alrededor de un 6% lo sufre de una manera intensa”. En este contexto, algunas comunidades autónomas ya tienen incorporado el tratamiento del dolor como prioridad en sus planes de cronicidad, aunque se le debería dar una importancia capital a la formación en su adecuado diagnóstico y tratamiento.

Uno de los temas a destacar dentro del programa científico del Congreso tiene que ver con la aplicación de novedosas técnicas intervencionistas en el abordaje del dolor. “Gracias a la administración de medicamentos en el sistema nervioso central y al empleo de electricidad o ciertos campos electromagnéticos, se puede llegar a modular la información dolorosa que percibe el paciente cuando las técnicas farmacológicas tradicionales han fracasado o generan efectos secundarios no tolerables”, apunta el doctor De Andrés. Por otro lado, el experto se ha mostrado satisfecho con el uso adecuado que se hace de los opioides en nuestro país, aunque “todavía existe cierta infrautilización de los mismos en algunos grupos de población”.

Entender el dolor
1. Dolor neuropático
¿Qué es?
Se trata de un trastorno neurológico por el que las personas que lo padecen experimentan dolor crónico intenso debido a un nervio dañado. En términos globales, “se estima que afecta a cerca del 7% de la población total, y representa el 25% de las consultas sobre dolor que se producen en los centros de salud”, ha señalado el doctor Rafael Gálvez, jefe de la Unidad del Dolor del Hospital Universitario Virgen de las Nieves, de Granada.

¿Cómo abordarlo?
Según la doctora Inmaculada Failde, directora del Observatorio del Dolor, de la Cátedra Externa del Dolor de la Fundación Grünenthal y la Universidad de Cádiz, el dolor neuropático (DN) “es difícil de tratar y produce gran insatisfacción tanto en pacientes como en profesionales sanitarios”. Además, “tiene unas connotaciones especiales en lo relativo a la heterogeneidad de las causas que lo producen, sus consecuencias devastadoras y la diferente respuesta terapéutica de quienes lo padecen, lo que hace que su conocimiento clínico y epidemiológico sea especialmente complejo”, explica. “Son subsidiarios de derivación a una unidad del dolor los cuadros clínicos resistentes en pacientes pluripatológicos, polimedicados o que precisen altas dosis de opioides” explica el doctor Gálvez. En algunos de estos casos, añade “están indicadas determinadas técnicas analgésicas novedosas, como ciertos bloqueos nerviosos, la radiofrecuencia o la estimulación nerviosa, tanto periférica como medular”. “Para aplicar el tratamiento analgésico más adecuado, es clave una correcta identificación y diagnóstico del DN en Atención Primaria”, concluye el experto.

2. Dolor lumbar
¿Qué es?
“Aproximadamente el 8% de la población española sufre lumbalgia crónica”, asegura el doctor Javier Vidal, responsable de la Unidad de Dolor Reumático del Hospital Universitario de Guadalajara y vocal de la SED. En torno a un 60% de los casos referidos a las Unidades de Dolor (UD) están relacionados con el dolor lumbar de distintas etiologías. En la mitad de los casos se acompaña de componente neuropático de origen radicular.
“El dolor lumbar (que afecta a un área comprendida entre la última costilla y los glúteos) puede llegar a cronificarse si, tras dos o tres meses de tratamiento, no se produce una mejora sustancial”, afirma el experto.

¿Cómo abordarlo?

Su incidencia está directamente relacionada con algunos factores etiológicos, como el trabajo físico intenso, movimientos frecuentes y bruscos de la columna lumbar o ciertos factores psicológicos.
En este sentido, el doctor Vidal explica que, “normalmente no hay una única lesión específica que sea la causa de la lumbalgia, sino que suele ser la asociación de distintos elementos”. Sin existir un perfil claro para estos pacientes, habitualmente afecta más a las mujeres que a los hombres y a las personas con sobrepeso y de edad avanzada. Al tratarse de un tipo de dolor condicionado por factores ergonómicos y físicos, los profesionales insisten en su importancia de la prevención: “una dieta saludable, el ejercicio físico, evitar posturas inadecuadas o ejercitar la musculatura de la zona son elementos clave para evitar que se produzca un lumbalgia”, comenta.

3. Dolor Miofascial
¿Qué es?
Tal y como explica el doctor Daniel Samper Bernal, anestesiólogo y director de la Clínica del Dolor del Hospital Germans Trias i Pujol, de Badalona, tiene una elevada incidencia en la población: “El 30% de los pacientes que acuden a las consultas de Atención Primaria por dolor lo refieren”. Se localiza en un músculo o en un grupo muscular y sus causas más frecuente son los traumatismos, sobrecargas posturales, falta de ejercicio físico o alteraciones crónicas de la columna.

¿Cómo abordarlo?
Por ello, este especialista destaca que la prevención como una parte muy importante del abordaje de esta patología. “Además del tratamiento farmacológico, las técnicas de rehabilitación y la fisioterapia, es clave para la recuperación corregir malas posturas, dormir más horas y hacer ejercicio”, añade el doctor. A pesar de esto, el profesional apunta que “hay casos en los que son necesarias ciertas técnicas intervencioncitas. Por eso, las nuevas líneas de investigación están dirigidas, principalmente, al uso de procedimientos mínimamente invasivas como la punción seca, la inyección en los nódulos dolorosos o el uso de anestésicos locales y toxina botulímica”, comenta el doctor Samper.

4. Dolor agudo
¿Qué es?
El dolor agudo (DA) es la respuesta a una señal nociva proveniente de un tejido recientemente dañado, que se complica por la sensibilización en la periferia y en el sistema nervioso central. “Es por sí mismo un indicador de daño tisular y actúa como protección para minimizar los riesgos y promover la cicatrización de los tejidos”, ha apuntado el doctor Antonio Montes, anestesiólogo de la Unidad del Dolor del Hospital del Mar, de Barcelona, durante su intervención en el XI Congreso de la SED. Las operaciones quirúrgicas y los traumatismos son dos de sus principales causas.

¿Cómo abordarlo?

De cara al futuro, el experto ha dicho que “todos los hospitales deberían plantearse como un objetivo de calidad la mejora en la gestión del DA, implantando y/o potenciando unidades o programas específicos”. Con respecto a la relación entre DA y genética, el doctor Montes ha apuntado que “las expectativas para determinar factores genéticos en el DP no se han cubierto por el momento debido a que los estudios han sido metodológicamente inadecuados (métodos de evaluación del dolor mal definidos, selección inadecuada de la población o tamaño muestral inadecuado) y porque es muy probable que el peso de este aspecto sea menor del esperado”.

5. Dolor oncológico
¿Qué es?
“El 50% de los pacientes con cáncer sufre dolor en el momento del diagnóstico, siendo éste el síntoma inicial más frecuente y el más temido”, apunta el doctor Víctor Mayoral, secretario de la SED y coordinador científico del Curso ‘Avances en Dolor Oncológico’, una iniciativa de Grünenthal Pharma. Este porcentaje crece hasta el 74% en aquellas personas en las que la enfermedad está en una fase avanzada. El dolor también puede ser consecuencia del mismo tratamiento oncoespecífico, aunque sólo el 11% de los casos se debe directamente a dicho proceso si se excluye la cirugía.

¿Cómo abordarlo?
El control del dolor constituye una parte muy importante del cuidado global del paciente oncológico y existen multitud de evidencias de que el inadecuado tratamiento del dolor disminuye la calidad de vida del paciente y también su esperanza de vida. Por ello, según el doctor Mayoral, este tipo de acciones formativas “acaban repercutiendo en la asistencia diaria del paciente, sensibilizando a la sociedad y a los profesionales sanitarios que atienden a los pacientes con dolor oncológico y sus repercusiones en las esferas emocionales, laborales y familiares”.

6. Dolor crónico
¿Qué es?
Tener dolor de vez en cuando ya es bastante malo de por sí, pero vivir con dolor durante largo tiempo hace que la situación empeore. El dolor suele limitar la habilidad para trabajar, disfrutar y para cuidar de uno mismo. Muchas personas con dolor crónico quedan incapacitadas para trabajar, añadiendo así la pérdida del nivel económico al problema.

¿Cómo abordarlo?
Existe un gran número de enfermedades específicas que a menudo están asociadas con el dolor como la diabetes, problemas en los vasos sanguíneos, herpes y la mayoría de tipos de cáncer, explican desde la Sociedad Española del Dolor (SED). De este modo dos enfermedades suceden al mismo tiempo: la enfermedad original y la enfermedad del propio dolor crónico. Es bastante lógico asumir el hecho de que si tratamos la enfermedad que fue el origen de las molestias, el dolor desaparecerá, pero no siempre es así. En muchas ocasiones el tratamiento puede hacer que la enfermedad original quede controlada, o que incluso desaparezca por completo, mientras que la enfermedad del dolor crónico sea cada vez mas persistente; otras veces, ambas enfermedades persisten durante meses o años. Tratar y eliminar el dolor son los objetivos principales, pero si no es posible solucionar estos aspectos, siempre quedan alternativas para mejorar la calidad de vida de quien lo sufre. Aún así, según la SED, hay casos en los que no puede hacerse demasiado. Tal es el caso de las cefaleas y migrañas; el dolor de espalda asociado al paso de la edad; el dolor artrítico (cuando las articulaciones ya están dañadas no suelen tener cura); o el dolor tras una lesión traumática (golpes, fracturas óseas, nervios desgarrados, torceduras musculares o un dolor persistente tras una operación).

Los tratamientos
En ocasiones el dolor puede ser considerado como un amigo de la salud ya que actúa como señal de alarma para detectar una lesión en los tejidos o una enfermedad en nuestro cuerpo. En general, la intensidad del dolor se condiciona con el nivel y severidad de la enfermedad. Si el dolor se puede aliviar mediante los analgésicos habituales, seguro que desaparecerá en cuestión de horas o días. Si el dolor es agudo y anormalmente severo, es aconsejable buscar ayuda médica cuanto antes.
Según la SED, existe una amplia variedad de tratamientos disponibles para paliar el dolor, aunque no todos funcionan por igual con cada persona debido a que el dolor es una experiencia individual.

  1. Medicación. La medicación se receta según el tipo de dolor a tratar. Por ejemplo, el dolor producido por una lesión nerviosa tiene una expresión en forma de sensaciones eléctricas como calambres u hormigueo y se trata con una medicación diferente a la utilizada para otros tipos de dolor, como puede ser una torcedura o golpe. Los antidepresivos suelen ser utilizados para el alivio del dolor, lo cual no significa que el médico piense que su dolor es psicológico. Los fármacos pueden ser administrados de varias formas, y en ocasiones tienen unos efectos secundarios no deseados, motivo por el cual el especialista en tratamiento del dolor estudiará la mejor forma para tratar su caso concreto. La medicación se administra siguiendo unas pautas establecidas, siempre en dosis bajas, para mantener una mejoría continua con los mínimos efectos secundarios. Las visitas de revisión se dedican a ajustar la dosis de la medicación o la sustitución por otra hasta que se obtengan los resultados más satisfactorios. En ciertos casos de dolor (no únicamente en el paciente con cáncer), el único remedio verdaderamente efectivo son los opioides (derivados de la morfina), fármacos que si se utilizan correctamente son muy seguros y no poseen peligro de adicción.
  2. Inyecciones. Alguna medicación es mas efectiva si se administra de forma inyectable cerca del lugar que genera el dolor o de los nervios que conducen a esa sensación dolorosa. A veces es necesario colocar un catéter cerca de esa zona para la posterior administración de la medicación. En los casos en los que se requiere un tratamiento prolongado, el catéter puede estar conectado a una pequeña bomba y al aparato completo implantado bajo la piel.
  3. Estimulación eléctrica. La sensación de dolor en ciertas áreas puede reducirse con el uso de estimulación eléctrica. Algunos aparatos estimuladores funcionan muy bien si se aplican sobre la piel, aunque otros mas sofisticados hacen efecto cuando se aplican mas cerca del sistema nervioso (nervios, médula espinal, cerebro). Normalmente, estas técnicas más invasivas se realizan solo si otros métodos más simples han fallado al intentar aliviar el dolor.
  4. Otros métodos. Existen varios casos de dolor donde la mejor fórmula para aplacar el dolor es un bloqueo nervioso. Existen técnicas muy sofisticadas para alcanzar el nervio causante del dolor, que consisten en agujas guiadas por rayos X o TAC, que realizan una interrupción parcial, temporal o permanente del nervio que transporta el dolor. Esta interrupción puede realizarse con sustancias químicas, frío o calor.
  5. Rehabilitación. Los ejercicios y movimientos controlados de las extremidades con dolor suelen ayudar a restaurar la elasticidad de las articulaciones y músculos, llevando por ello a una mejor calidad de vida.
  6. Programas de tratamiento del dolor. Algunas unidades para el tratamiento del dolor realizan programas especiales, como la escuela de espalda, que duran de 2 a 4 semanas, durante las cuales se enseña al paciente a convivir con su dolor y a restaurar la calidad de vida, incluso si el dolor no desaparece por completo. Estos programas son más comunes en Estados Unidos, pero están llegando a nuestras unidades en Europa.
  7. Apoyo psicológico. Dado que el dolor puede tener un efecto negativo sobre la vida del enfermo, el apoyo psicológico suele añadirse al tratamiento farmacológico. En ocasiones, hablar con un psicólogo puede ayudar a una persona a sobrellevar su enfermedad. La relajación o el bio-feedback son dos ejemplos de métodos utilizados para ayudar a las personas a convivir con el dolor.
  8. Terapias complementarias. Existen otros tratamientos dirigidos al alivio del dolor crónico, como pueden ser los quiroprácticos y los osteópatas (que son especialistas en el tratamiento de las articulaciones), y los métodos tradicionales chinos como la acupuntura. Si desea probar uno de estos métodos no dude en preguntar antes a su especialista en dolor. Él será la persona adecuada para aconsejarle sobre las terapias complementarias más adecuadas a su problema específico.

El Día Internacional del Dolor se celebrará en España el día 3 de octubre, a iniciativa de la Sociedad Española del Dolor. Este año está dedicado al Dolor orofacial, una forma muy frecuente de dolor percibido en la cara o en la cavidad oral. Puede ser causada por enfermedades o trastornos de las estructuras regionales, la disfunción del sistema nervioso, o mediante remisión de fuentes distantes.



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