MIASTENIA GRAVE. Debilidad y fatiga crónica como bandera

Publicado por el 03/03/2009
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Sólo 5 de cada 100.000 habitantes padece Miastenia Grave, una enfermedad autoinmune que se caracteriza por la existencia de debilidad extrema, especialmente en los músculos faciales, perioculares y de la cintura. Por su bajísima incidencia está catalogada dentro del amplio espectro de Enfermedades Raras, cuyo Día Mundial celebramos el 28 de este mes.

 Salud , Farmacia , Psicología , Belleza, MedicamentosDescrita por primera vez por Thomas Willis en 1672, la miastenia grave es un trastorno neuromuscular que se caracteriza por fatigabilidad y debilidad de la musculatura voluntaria, cuyos síntomas principales son una mezcla de cansancio y debilidad ocular, bulbar o de las extremidades. Según la doctora Isabel Illa Sendra, del servicio de Neurología del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau y catedrática de Medicina de la Universidad Autónoma de Barcelona (UAB), es muy importante resaltar este doble aspecto de fatiga acompañada de debilidad, ya que la fatigabilidad se puede presentar en multitud de otros procesos. Puede presentarse en personas de cualquier edad habiéndose diagnosticado en pacientes menores de un año y en mayores de 95. Los músculos afectados se llaman voluntarios o músculos estriados, y la debilidad que manifiestan remite con el descanso y empeora con el ejercicio. Los pacientes con miastenia sufren cuadros permanentes o repetitivos de ptosis (párpados caídos), así como dificultad para hablar o para tragar que en cuadros agudos puede llegar a provocar complicaciones respiratorias. Según nos explica Santiago Cuéllar, doctor en Farmacia y responsable del Departamento Técnico del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, esta enfermedad puede afectar a todos los músculos esqueléticos, aunque los músculos de manos, extremidades, cabeza y nuca son los más afectados. Se trata de una enfermedad de causa desconocida que en España afecta aproximadamente a unos 6.000 pacientes, y que obedece a un mecanismo autoinmune, de ahí su relación con otras enfermedades como la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico, hipertiroidismo (enfermedad de Graves), hipotiroidismo, polimiositis, tirotoxicosis o anemia perniciosa (falciforme), entre otras.

Precisamente para concienciar a la población sobre esta enfermedad, la organización farmacéutica colegial acaba de emprender una campaña sanitaria bajo el lema ¿Miastenia?, si la conoces puedes controlarla, en colaboración con la Asociación Española de Miastenia, y el patrocinio del Ministerio de Sanidad y Consumo, cuyo objetivo es difundir entre la población la existencia de esta enfermedad, sus síntomas y sus posibles tratamientos.

De dos tipos

Según la doctora Isabel Illa Sendra, un 65% de los pacientes presenta un timo hiperplásico (un órgano  pequeño que se encuentra detrás del esternón y que ejerce un importante papel en el sistema inmunitario, incluso antes del nacimiento), mientras que un 10% de los pacientes con miastenia grave presentan una tumoración en el timo o timoma. No obstante, la prevalencia es mucho menor en sujetos “seronegativos” (sin timoma) y en niños.

Una enfermedad rara…

Según explica Santiago Cuellar, la miastenia grave se considera una enfermedad rara, ya que afecta  aproximadamente a 5 de cada 100.000 habitantes, aunque en el norte de Europa la prevalencia puede ser hasta tres veces superior. Tal y como nos explica la doctora Illa, se trata de una enfermedad que tiene una presentación bimodal, con un pico que se sitúa entre los 15 y los 35 años, que predomina en mujeres y que es el que más se conoce, y un segundo pico a partir de los 55-60 años, más difícil de diagnosticar porque se conoce desde hace menos tiempo. Se ha postulado que el envejecimiento del sistema inmune con una disfunción de los mecanismos de autotolerancia puede estar relacionado con el aumento de la incidencia en mayores de 50.Las formas asociadas a timoma tienen su mayor incidencia entre los 40 y los 50 años de edad. Por género, las mujeres son afectadas más frecuentemente que los hombres en edades inferiores a los 40 años, situación que se invierta por encima de éstas.

… Y autoinmune

En la miastenia grave, la debilidad se presenta cuando el impulso nervioso para iniciar o mantener el movimiento no llega adecuadamente a las células del músculo, de ahí que se conozca como una enfermedad que afecta la unión neuromuscular. La consecuencia es la inadecuada respuesta muscular a ese estímulo nervioso y la sensación de fatiga y debilidad en los grupos musculares más afectados. Esto ocurre cuando las células inmunitarias atacan a las propias células del cuerpo, lo que se conoce como respuesta  autoinmune. Esta respuesta inmunitaria produce anticuerpos que se adhieren a las áreas afectadas, impidiendo que las células musculares reciban mensajes químicos. Según nos explica la doctora Illa, “sabemos que el antígeno es el Receptor de Acetilcolina de la Unión Neuromuscular y que los anticuerpos específicos frente a este receptor son los responsables de alterar esta transmisión neuromuscular”. Los anticuerpos anti-receptor de acetilcolina (AchR-ac) son detectables en el 85%-90% de los pacientes (“seropositivos”), y su estudio en sangre son la prueba diagnóstica más específica. En un 10-15% de los pacientes no se detectan AchR-ac en sangre, y a este grupo se le conocía antiguamente como miastenia seronegativa. En el año 2001 se descubrieron otros anticuerpos que actuaban contra una quinasa específica del músculo (MuSK), y que se encontraban en el 40-70% de los pacientes con miastenia seronegativa. Así pues, ahora hay dos tipos de miastenia autoinmune, una mayoritaria con anticuerpos frente al Receptor de acetilcolina y otra minoritaria frente a MuSK.

De causa desconocida

Según la doctora Illa, como ocurre con las demás enfermedades autoinmunes, no se conoce la etiología de la enfermedad, pero hay cierta susceptibilidad genética, de forma que no es infrecuente que los pacientes con Miastenia tengan, ellos mismos o algún familiar, otra enfermedad autoinmune asociada, como por ejemplo, una tiroiditis autoinmune. La causa general de la Miastenia es una anormalidad inmunológica adquirida, pero algunos casos resultan de anormalidades genéticas en la confluencia neuromuscular. La consecuencia es la inadecuada respuesta muscular al estímulo nervioso y la sensación de fatiga en los grupos musculares más afectados. Según Santiago Cuellar, se piensa que la susceptibilidad a la autoinmunización procede de la concurrencia de múltiples factores, algunos de ellos genéticos. “A todas las enfermedades autoinmunes se les supone la existencia de un factor precipitante ambiental, desencadenado por un virus, por una infección bacteriana o incluso por ciertos componentes de la dieta. Todo apunta a que uno de estos factores, que no están identificado en la miastenia, unido al factor genético, precipitaría la enfermedad”, nos explica. Por último, el hecho de que una relativa mayoría de los pacientes afectados por una enfermedad autoinmune sean mujeres hace pensar en factores hormonales como facilitadores o promotores de susceptibilidad a la autoinmunización.

También en la infancia

Aproximadamente un 10% de los casos se manifiestan durante la infancia. Existe una forma neonatal de miastenia grave que afecta transitoriamente al recién nacido, observándose en el 10-15% de los recién nacidos de madres miasténicas. Esta alteración se manifiesta como debilidad para chupar (pecho o biberón) y llorar, y suele resolverse en menos de un mes mediante intubación y alimentación asogástrica, así como con el correspondiente tratamiento farmacológico.

La debilidad por bandera

• Los pacientes con miastenia grave presentan fatigabilidad con el ejercicio, que puede variar de un día a otro y en el mismo día. Los síntomas pueden ser muchos y muy variados ya que cualquier músculo estriado puede fatigarse. Pero lo que debe alertar, según la doctora Illa, es que el “cansancio” que experimenta el paciente se asocie a “debilidad”. “Todos estamos cansados en algún momento, pero en los pacientes con miastenia el cansancio se acompaña de signos clínicos como por ejemplo: si se cansan los músculos oculares tienen diplopia (visión doble) o estrabismo o tienen una ptosis palpebral (párpados caídos). Si al masticar se cansan, no pueden cerrar la mandíbula o si tienen lo que denominamos síntomas bulbares, aparece disfagia o una voz afónica con dificultad p ara pronunciar correctamente o disnea”, añade.
• La debilidad de los grupos musculares no es a menudo simétrica, especialmente en las extremidades donde un lado suele estar más débil que el otro.
• Los síntomas más comunes son ptosis palpebral (párpados caídos) y diplopia (visión doble), generalmente asimétricas y cambiantes. Apenas un 15% de los pacientes crónicos mantienen exclusivamente síntomas oculares.
• La enfermedad evoluciona por brotes, alternando periodos sintomáticos con periodos de mejoría y remisión espontánea de los síntomas.
• La debilidad y fatigabilidad de los músculos bulbares produce voz nasal, disartria (alteración en el habla) y disfagia (dificultad para deglutir). Esta afectación bulbar determina la pérdida de expresión facial, impidiendo o dificultando en gran medida a los pacientes expresiones como la sonrisa o haciendo que ésta aparezca como un gruñido. Tampoco pueden silbar y su capacidad de hablar está parcialmente afectada, arrastrando las palabras y dificultando su pronunciación correcta (disartria). También muestran dificultad para masticar y salivar.
• La debilidad de los músculos del cuello puede dar lugar a que el paciente requiera sujetar su mandíbula.
• También es característica la debilidad de las piernas, típicamente incrementada durante el ejercicio físico, de ahí que los pacientes se fatiguen rápidamente ante un mínimo paseo. En las formas crónicas puede haber una pérdida de masa muscular.
• La miastenia grave puede afectar la musculatura respiratoria produciendo disnea y en algunos casos crisis respiratoria aguda. La respiración en estos pacientes suele ser rápida y superficial.

Diagnóstico y tratamiento

Según la doctora Isabel Illa, el tratamiento inmunomodulador que se realiza actualmente en la miastenia ha cambiado su pronóstico, que raramente es ahora grave o fatal. De hecho, con el tratamiento se pueden lograr períodos prolongados de remisión.El tratamiento, según esta experta en Miastenia Grave, tiene 3 componentes básicos: el tratamiento sintomático de la debilidad y fatiabilidad que se hace con los fármacos anticolinesterásicos orales y que benefician de forma muy importante a la mayoría de los enfermos en el día a día; la cirugía del timo o timectomía, que es obligatoria en los pacientes con timoma; y los fármacos inmunosupresores que han sido los que han producido el mayor cambio en esta enfermedad, y que produce el control de los síntomas en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, “la decisión de cuál debe ser el fármaco más adecuado en cada momento debe hacerse en centros muy especializados en el tema, ya que al tratarse de una enfermedad rara, la mayoría de los médicos no tienen suficiente experiencia. 

1. Tal y como explican desde la Organización Farmacéutica Colegial , el objetivo terapéutico de los fármacos anticolinesterásicos (inhibidores de la acetilcolinesterasa) es potenciar el efecto de la acetilcolina, con el fin de que los receptores colinérgicos de la placa motora se mantengan funcionales.
2. El empleo de agentes inmunosupresores (corticosteroides y/o inmunomoduladores específicos) está destinado a reducir la respuesta autoinmune, impidiendo o limitando la producción de nuevos  anticuerpos antireceptor colinérgico de la placa motora. A pesar de sus efectos secundarios, los corticosteroides se pueden emplear en la mayoría de enfermos, aunque no hay que olvidar que en pacientes hipertensos, diabéticos, con cataratas o con problemas psiquiátricos, pueden empeorar la enfermedad de base.

Otras terapias

• En cuanto a la timectomía o extirpación quirúrgica del timo, es el tratamiento habitual en pacientes entre 18 y 55-60 años con timoma o hiperplasia del timo. Por el contrario, los pacientes miasténicos con sintomatología exclusivamente ocular, aquellos sin timoma o con un desarrollo tardío de la enfermedad, raramente obtienen ningún beneficio con la timectomía. Sin embargo, según la Isabel Illa, hay en marcha un estudio internacional en el que participamos grupos de EEUU y Europa patrocinado por el NIH de Bethesda, USA, con el fin de determinar si es necesario realizar la timectomía o si se obtienen los mismos resultados con los fármacos inmunosupresores sin necesidad de la timectomía.

• La plasmaféresis o recambio del plasma es un procedimiento mediante el cual se separan ciertas células del plasma sanguíneo mediante un dispositivo, retornándose a continuación solo las células al paciente. Es una técnica habitualmente empleada para extraer el exceso de anticuerpos presentes en la sangre. La duración de los efectos beneficiosos de la plasmaféresis en miastenia grave es de 3 a 5 semanas, aunque puede aplicarse el procedimiento de forma repetida en pacientes afectados con debilidad muscular crónica grave cuando los inmunosupresores no estén indicados o no produzcan el resultado deseado.

• La infusión intravenosa (IV) de inmunoglobulinas permite neutralizar los anticuerpos anti-receptor colinérgico. Los datos clínicos disponibles indican mejoría en los síntomas en el 65% de los pacientes, aunque suelen requerirse entre una o dos semanas para alcanzar algún grado de mejoría, pudiendo variar de un paciente a otro, y la duración de la mejoría se limita generalmente a unas pocas semanas o a unos pocos meses.

Crisis miasténica
Conocerla y controlarla son la misma cosa


El agravamiento agudo de la debilidad de la musculatura respiratoria puede conducir a una crisis miasténica, que puede ser desencadenada por múltiples causas como cirugía, infecciones, crisis emocionales, traumatismos, embarazo o por un inadecuado tratamiento farmacológico. Normalmente, esta crisis suele comenzar a manifestarse por una intensificación de la fatiga,  y a la hora de hacer cualquier esfuerzo, así como una dificultad para hablar, masticar, tragar, y en las crisis más graves para respirar. Aunque tienen diferentes grados de manifestación, estas crisis requieren un tratamiento hospitalario especializado, con especial énfasis en los que se refiere al soporte respiratorio, crítico en estos pacientes. Sin embargo, los fármacos utilizados, según la doctora Illa, han supuesto un avance muy importante en el control de los síntomas de los pacientes y de su calidad de vida. De hecho, una vez diagnosticados los enfermos es mucho menos frecuente que el paciente tenga una crisis miasténica. El paciente debe consultar siempre qué fármacos puede o no tomar, jamás debe automedicarse y en cuanto a vacunarse, debe preguntar primero, ya que dependiendo de su situación, puede estar desaconsejada alguna vacuna, como la de la gripe.

El papel del farmacéutico

Según nos explica Santiago Cuellar, tan importante como la detección precoz de la miastenia grave es asegurar el debido cumplimiento del tratamiento médico, especialmente en lo que se refiere al adecuado uso de los medicamentos prescritos. Y ahí es donde la labor del farmacéutico entra de lleno, siendo su papel fundamental en la detección de pacientes no diagnosticados, en el correcto cumplimiento farmacológico, así como a la hora de determinar y vigilar una serie de hábitos de vida saludables específicamente relacionados con la miastenia grave. Además, especialmente importante es para el farmacéutico conocer si el empleo de ciertos medicamentos agrava la debilidad muscular del paciente, como las  benzodiazepinas y otros ansiolíticos relacionados, los analgésicos opiáceos y los anticolinérgicos entre otros.
Por su parte, tal y como nos confirma la doctora Illa Sendra, “han sido farmacéuticos quienes han alertado a varios de mis pacientes. Es importante que el farmacéutico sepa que la miastenia afecta tanto a jóvenes como adultos y mayores, y que sepan que una asimetría en los párpados o una diplopia oscilante, un cambio de voz o disfagia más o menos cambiante, son síntomas que deben alertarle. Esta función hace que los farmacéuticos marquen la diferencia”, afirma.

Por todo ello y con objeto de sensibilizar a la población sobre la Miastenia Grave, los Colegios Oficiales de Farmacéuticos, en colaboración con la Asociación Española de Miastenia, y el patrocinio del Ministerio de Sanidad y Consumo, ha puesto en marcha una campaña sanitaria cuyo objetivo es difundir entre la población la existencia de esta enfermedad, sus síntomas y sus posibles tratamientos. Para el desarrollo de esta campaña, el Consejo General, a través de los Colegios Oficiales de Farmacéuticos, distribuirá carteles las oficinas de farmacia con el lema ¿Miastenia?, si la conoces puedes controlarla. 
 
Industria y medicamentos huérfanos
“Lógicamente, las expectativas económicas son muy bajas para la industria farmacéutica cuando se trata de desarrollar fármacos para estas patologías de tan bajísima incidencia”, aclara Santiago Cuellar. Sin embargo, para la investigación farmacológica de este tipo de enfermedades, existe una política oficial, una forma especial de registro de medicamentos, que son los llamados medicamentos huérfanos, y que están especialmente diseñados para que la industria realice esfuerzos en su investigación: llevan una serie de alicientes económicos y tienen unas exenciones fiscales que sirven como aliciente para la industria a la hora de investigar y desarrollar este tipo de medicamentos. “Aunque ciertamente no hablamos de medicamentos con un atractivo económico y la industria no se dedica a desarrollarlos de manera mayoritaria, hay un buen número de laboratorios que sí lo están haciendo. De hecho, en poco menos de 10 años, en Europa se han registrado hasta 50 nuevos medicamentos huérfanos”, añade.

Precisamente para promover este tipo de fármacos, este año se ha celebrado el IV Congreso Internacional de Enfermedades Raras y Medicamentos Huérfanos, bajo el lema Las Enfermedades Raras y su tratamiento, una década de avances, con la colaboración del Colegio de Farmacéuticos de Sevilla, y que ha tenido lugar entre el 19 y el 21 de Febrero en la capital andaluza. “De cualquier manera”, continúa Cuellar, “sólo cuando seamos capaces de identificar la causa que provoca ese ataque autoinmune que se produce en el punto de unión entre el nervio y el músculo, será cuando podamos avanzar realmente en tratamientos realmente eficaces desde el punto de vista farmacológico”.

Primer Día Mundial de las Enfermedades Raras
El pasado 28 de febrero se celebró el Primer Día Mundial de las Enfermedades Raras bajo el lema Enfermedades Raras, una prioridad de Salud Pública. “En este año hemos querido focalizar la atención en la Asistencia Centrada en el Paciente”, explican desde la Organización Europea por las Enfermedades Raras (Eurordis). El organismo que aglutina a todos las asociaciones de enfermos con alguna enfermedad rara, FEDER (Federación Española de Enfermedades Raras y Medicamentos Huérfanos), por supuesto ha sido uno de los miles de protagonistas de esta fiesta global, buscando el consenso y compromiso de los principales actores implicados (administración nacional, autonómicas, sociedades científicas, colegios profesionales, industria farmacéutica, organizaciones de pacientes, medios y sociedad civil) para que el éxito del Pacto por las Enfermedades Raras se traduzca en medidas concretas para los 3 millones de afectados por Enfermedades Raras en España.
Más información en: www.feder.org.es

Asociación Española de Miastenia
www.aemiastenia.org
Teléfonos: 629 327 674/ 606 830 054
 

La Asociación Española de Miastenia es una Asociación sin ánimo de lucro con un compromiso permanente por un mundo sin Miastenia. Su objetivo fundamental es llegar a todos los enfermos con el fin de poder dar respuesta a todas sus necesidades. En su web, www.aemiastenia.org encontrarás información para pacientes, familiares y amigos en numerosos aspectos relacionados con el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la enfermedad. También proporciona información a los pacientes respecto a la asistencia médica (elección de médico, tipos de tratamiento, efectos secundarios…), y en aspectos relacionados con la discapacidad (ej. solicitud de minusvalías etc..).
La alimentación: una dificultad añadida
* Por el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos.


1.
 El aporte calórico en el paciente debe ser correcto y continuado.
2. Conviene hacer las comidas en posición semi-erguida con el fin de reducir el riesgo de atragantamiento.
3. Cuando sufra un ataque de tos durante la comida, el paciente debe inclinarse hacia delante, cerrando la boca e inspirando por la nariz.
4. Deben programarse las comidas haciéndolas coincidir con los momentos en los que el paciente mantiene un mayor tono muscular. Conviene reposar durante 30 minutos antes para reducir el cansancio muscular.
5. Los bocados deben ser pequeños y la masticación lenta, descansando entre bocado y bocado. Es importante ingerir alimentos de consistencia blanda y adecuadamente hidratados. Deben evitarse los alimentos muy secos o pulverulentos.
6. Deben beberse pequeñas cantidades de líquidos entre bocado y bocado, para facilitar su ingestión.
7. No es recomendable abusar de la fibra para evitar una sobrecarga de la actividad peristáltica intestinal.
8. El empleo de corticosteroides tiende a incrementar la retención de líquidos y electrolitos, lo que sugiere la conveniencia de evitar la sal en la dieta, así como los alimentos salados (jamón y embutidos, entre otros) y la utilización de comida preparada industrialmente, en la que existe normalmente una elevada concentración de diversas sales.
9. Deben evitarse las comidas muy condimentadas. En caso de cuadros diarreicos (como los asociados a agentes anticolinesterásicos), conviene no ingerir mucha fruta para evitar prolongar el cuadro.
10. Conviene evitar la presencia de gas en los refrescos y el alto contenido de azúcar, pudiendo utilizarse como alternativa el té o el agua mineral sin gas. La ingestión de jugos de frutas debe hacerse con moderación, ya que puede haber una sobrecarga de potasio – sobre todo con los cítricos –, algo no recomendable en este tipo de pacientes.