Patología vascular y demencia: asociación de alto riesgo.

Publicado por el 01/11/2002

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PATOLOGíA VASCULAR Y DEMENCIA: ASOCIACIóN DE ALTO RIESGO

Ramón Cacabelos

Director General

Centro de Investigación Biomédica EuroEspes

Instituto para Enfermedades del Sistema Nervioso Central

15166-Bergondo, Coruña.

Teléfono: 981-780505; Fax: 981-780511

E-mail: cacabelos@euroespes.com; Website: www.euroespes.com

Desde hace muchos años se sabe que las enfermedades que comprometen el riego sanguíneo, sea a nivel periférico o central, pueden afectar al cerebro. Cualquier hipertenso o diabético ha experimentado más de una vez a lo largo de su vida dolor de cabeza o mareos, indicativos de que algo está perjudicando al cerebro en su función normal. De igual manera es frecuente la sensación de inestabilidad y “abombamiento” de cabeza que sienten las personas hipotensas o cuando cualquier normotenso sufre una caída tensional por exceso de calor o ingesta deficiente de líquidos. Las alteraciones del corazón, desde una isquemia coronaria, un infarto de miocardio, una arritmia crónica o una fibrilación auricular hacen que la eficiencia inyectora de sangre disminuya, llegue menos flujo sanguíneo al cerebro y se vayan instaurando microlesiones que a lo largo de la vida se van sumando para acabar produciendo focos isquémicos irreparables. Las personas con cefalea, migraña o jaquecas representan otro segmento de población de alto riesgo cuyo deterioro cerebrovascular crónico puede abocarles a daños mayores en la edad adulta cuando la causa vascular de la cefalea no se trata adecuadamente y sólo se presta atención al factor dolor desconsiderando la causa que provoca el dolor. La cirugía cardiaca es otro elemento de riesgo potencial, puesto que las maniobras quirúrgicas, sean a corazón abierto o con técnicas de bypass coronario, generan microtrombos que se escapan al control de los procedimientos de detección convencionales, impactan en los microvasos cerebrales y acaban dando síntomas de deterioro cognitivo en un 30% a 60% de las personas operadas en los años que siguen a la cirugía. La propia anestesia general, esencial en las intervenciones quirúrgicas mayores, ejerce un efecto deletéreo sobre la función cerebrovascular y las neuronas, dando lugar a complicaciones postoperatorias, torpeza mental, desorientación témporo-espacial y deterioro psicomotriz que puede durar días o semanas, y en personas mayores instaurarse como un cuadro de demenciación progresiva. Pero, sin duda, son los accidentes cerebrovasculares, el ictus o la apoplejía lo que causa el daño cerebral agudo más espectacular, con síntomas cognitivos y motores graves, en muchas ocasiones irreversibles, directamente proporcionales al tamaño de la lesión y a la zona cerebral afectada. La suma de todos estos factores de riesgo y patologías vasculares que potencialmente pueden dañar el cerebro son determinantes para la futura aparición en la edad adulta y en la vejez de una forma de demencia conocida como demencia vascular.

DEMENCIA VASCULAR

La demencia vascular es la segunda forma más frecuente de demencia, después de la enfermedad de Alzheimer. Hasta los 70-75 años, el Alzheimer representa un 50-70% de todas las demencias, mientras que la demencia vascular contabiliza un 20-30% de los casos; pero a partir de los 75-80 años la demencia vascular es más frecuente que el Alzheimer. Cuanto mayor es la persona más alto es el riesgo cerebrovascular, de tal manera que por encima de los 80 años el 50-60% de las demencias son vasculares y es muy difícil encontrar casos puros de Alzheimer a estas edades.

La demencia vascular es el resultado de la muerte de las neuronas por falta de aporte sanguíneo y oxígeno al cerebro, sea este déficit de origen isquémico o tromboembólico, tanto central como periférico, de base genética o adquirida. La separación entre demencia degenerativa y vascular se viene realizando desde hace más de dos siglos, aunque en los últimos años la popularidad adquirida por la enfermedad de Alzheimer haya eclipsado de alguna forma la importancia sociosanitaria y socioeconómica de la demencia vascular.

CAUSAS Y TIPOS

Los motivos por los cuales las neuronas pueden dañarse dando lugar a una demencia vascular son múltiples, pero pueden clasificarse en dos grandes grupos: (a) factores de riesgo primario, y (b) factores de riesgo secundario. Los factores de riesgo primario se refieren fundamentalmente a la edad y a la genética individual o familiar. Con la edad las arterias tienden a endurecerse y ocluirse determinando una caída progresiva del flujo sanguíneo cerebral a partir de los 30-35 años, cuando ya el cerebro ha dejado de madurar. A los 75-80 años en más de la mitad de la población la disminución del riego sanguíneo en cerebro puede ser del 40-60%. Aunque esta disminución progresiva del riego sanguíneo parece un fenómeno universal, varía sustancialmente en función de la edad, el sexo y factores genéticos. La genética es muy importante en la manifestación de patologías cerebrovasculares que pueden dar lugar a una demencia vascular. Estos defectos genéticos pueden ser de naturaleza mutacional o mendeliana, con mutaciones puntuales en un gen concreto, como sería el caso del CADASYL, una encefalopatía vascular con hemorragias cerebrales y demencia, o la angiopatía amiloidea cerebral. Sin embargo, este tipo de casos son muy raros. Mucho más frecuentes son las encefalopatías vasculares asociadas a causas de vulnerabilidad o susceptibilidad genética debidas a múltiples defectos polimórficos distribuidos a lo largo del genoma. Esta genética de susceptibilidad predispone a padecer enfermedades cerebrovasculares de naturaleza diversa muchas de las cuales pueden inducir la manifestación de una demencia. Así se ve con cierta frecuencia la expresión de demencia vascular en muchas generaciones de una misma familia. Estas formas de demencia vascular polimórfica y multifactorial podrían afectar a un 50-60% de la población adulta.

Los factores de riesgo secundario se refieren a enfermedades sistémicas o problemas vasculares que pueden acabar afectando al cerebro. En esta categoría se incluyen por ejemplo la estenosis de las arterias carótidas, la fibrilación auricular, varias enfermedades del corazón con riesgo embolígeno, como las valvulopatías, la cirugía cardiaca, la hipertensión y la hipotensión arterial, el tabaco, las hiperlipemias (hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia), la diabetes, el abuso de alcohol y de sustancias tóxicas (cada día más frecuente en jóvenes toxicómanos), las arteritis cerebrales de cualquier tipo, el lupus eritematoso sistémico, los anticuerpos anti-cardiolipina, la homicistinemia, algunas formas de anemia, y el consumo inadecuado de estrógenos en forma de anticonceptivos en mujeres jóvenes o la terapia hormonal sustitutiva en mujeres post-menopáusicas.

Las manifestaciones clínicas de la demencia vascular suelen depender de la causa que las provoca. Mientras en casos de insuficiencia cerebrovascular crónica, enfermedad de pequeños vasos, microinfartos isquémicos y disfunciones hemodinámicas leves los primeros síntomas son insidiosos simulando una posible enfermedad de Alzheimer, en la demencia vascular que sigue a un accidente cerebrovascular los síntomas suelen ser agudos y de instauración rápida, habitualmente con compromiso psicomotor, deterioro de la memoria reciente, torpeza mental, desorientación témporo-espacial, signos de afasia o disartria, trastornos de conducta, con agitación o apatía, labilidad emocional con rasgos depresivos y ansiogénicos, alteración de ritmos circadianos que afectan al sueño y disfunción fluctuante de la capacidad práxica y afrontamiento de las tareas comunes de la vida diaria. El diagnóstico debe hacerse precozmente siguiendo un protocolo que incluya criterios internacionales (DSM-IV, ICD-10, NINDS-AIREN); y el tratamiento debe establecerse a 4 niveles: (a) tratamiento etiopatogénico de la causa del trastorno cerebrovascular; (b) tratamiento neuroprotector y vasoactivo; (c) tratamiento sintomático; y (d) tratamiento neuro-rehabilitador con estimulación psicosensorial para intentar recuperar la capacidad funcional.

COSTES SOCIOSANITARIOS Y PREVENCIÓN

La patología vascular (corazón, accidentes cerebrovasculares, hipertesión, cefalea, etc) es la más costosa en sociedades desarrolladas, afectando a más del 20% de la población en sus diferentes formas, con gastos astronómicos en términos de costes directos e indirectos, horas de trabajo perdidas, impacto psicológico individual y familiar, y pensiones de discapacidad. Por ejemplo, los accidentes cerebrovasculares por hemorragia intracraneal hipertensiva presentan una incidencia de 10-15/100.000 en Occidente y 120-310/100.000 en Japón. Por cada 1200 pacientes que sufren un accidente cerebrovascular un 20-30% fallece y un 25-40% quedan con una discapacidad permanente, de los cuales un 60-80% acaban desarrollando una demencia vascular. El coste anual por cada 1000 pacientes es de 20.000 millones de euros; y el gasto por demencia vascular fluctúa entre 5.000 y 25.000 euros/paciente/año, dependiendo del estadio de la enfermedad y del grado de discapacidad del paciente.

Puesto que muchas enfermedades cerebrovasculares son previsibles en base a los factores de riesgo que las determinan, el conjunto de patologías que pueden dar lugar a una demencia vascular son susceptibles de predicción y prevención activa. Algunos países, como Japón, han logrado reducir la prevalencia de demencia vascular en un 30-40% en los últimos 20 años gracias a intensos programas preventivos, actuando sobre los factores de riesgo a los que está expuesta la población. Y todo programa preventivo tiene que sustentarse en 3 pilares: (a) educación, (b) identificación precoz del riesgo, y (c) conductas de prevención activa.