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VACUNA NEUMOCÓCICA Un freno a la ENI

VACUNA NEUMOCÓCICA Un freno a la ENI

Una neumonía o infección en el pulmón suele ser la causa más frecuente, aunque no la única, del desencadenamiento de la llamada Enfermedad Neumocócica Invasiva (ENI), con los riesgos que ella conlleva. El doctor Salvador Bello, jefe de neumología del hospital Miguel Servet nos acerca a la realidad de esta enfermedad y nos aporta luz sobre la mejor manera de prevenirla: la vacunación.

Neumonía (infección en el pulmón), bacteriemia (infección en la sangre), meningitis (infección en el sistema nervioso), endocarditis (infección en las válvulas cardíaca), e infección en el líquido pleural, tienen un elemento común: la presencia de Streptotoccus pneumnoniae o neumococo como agente infeccioso, el patógeno bacteriano más grave, ya que provoca enfermedades invasivas y potencialmente mortales. De todas ellas, la neumonía representa más del 80% de las formas clínicas de la Enfermedad Neumocócica Invasiva (ENI), mientras que otras formas clásicas de ENI como meningitis o bacteriemia oculta representan actualmente tan sólo entre un 5 y un 10% cada una. Así pues, la enfermedad neumocócica puede manifestarse localmente, en forma de otitis o neumonía no complicadas, o bien bajo forma invasora, mucho más grave y potencialmente mortal.

Una vacuna que funciona
La bacteria del neumococo presenta una elevada tasa de circulación y colonización, por lo que resulta prácticamente imposible evitar el contagio de forma natural, de ahí la necesidad de vacunarse. De hecho, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la enfermedad neumocócica es la primera causa de muerte prevenible mediante vacunación en el mundo, por ello los expertos recomiendan su administración sistemática. Sin embargo, “a pesar de que la incidencia de la enfermedad neumocócica invasora (ENI) en personas de más de 65 años es de 20 casos por cada 100.000 habitantes/año y de que la tasa de fallecimientos de esta patología, cuando hay presencia de la bacteria en sangre, puede llegar al 30% en este grupo de población, el paciente adulto sigue sin ser consciente de la importancia de vacunarse frente al neumococo”, ha señalado el doctor Fernando González-Romo, microbiólogo clínico del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, durante el XXXIV Congreso de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC), celebrado en Gran Canaria este verano. “La vacuna conjugada trecevalente, a diferencia de la polisacárida, actúa frente a la colonización y produce una respuesta de anticuerpos mucho más rápida y que genera memoria inmunitaria. Esto supone un gran avance, ya que los anticuerpos de la vacuna conjugada no tienen que pasar por todas las fases de reconocimiento del antígeno, evitando así que se puedan producir las complicaciones asociadas a esta patología”, ha remarcado el doctor González-Romo.

El “efecto rebaño”
La realidad ha demostrado que la disminución de neumonías neumocócicas no solo ha ocurrido en los niños vacunados, sino también en los familiares en contacto con ellos, en especial en los convivientes con más de 65 años. Este fenómeno, llamado “efecto rebaño”, se debe a la disminución del estado de portadores de estos neumococos en la población infantil.

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En qué momento una neumonía se convierte en Enfermedad neumocócica invasiva (ENI)? Cuáles son sus síntomas. ¿Tiene que existir una patología respiratoria de base para que se produzca una ENI?
La enfermedad neumocócica invasiva se define como la presencia de Streptococcus pneumoniae (neumococo) en lugares habitualmente estériles, como sangre (bacteriemia), sistema nervioso central (meningitis), válvulas cardíacas (endocarditis) o líquido pleural, entre otros. Habitualmente se llega a esta situación a partir de una infección en otro lugar, casi siempre en el pulmón (neumonía). Existen factores de riesgo de presentar neumonía neumocócica, como la edad menor de 2 y mayor de 65 años, tabaquismo, alcoholismo, infección por HIV, higiene bucal deficiente y contacto regular con niños. Además, la presencia de enfermedades crónicas respiratorias, cardiovasculares, neurológicas, hepáticas o renales incrementa el riesgo entre 2 y 4 veces. La ENI más frecuente, la bacteriemia, implica una forma más grave de enfermedad y una mayor mortalidad. Refiriéndonos al adulto con neumonía, la mortalidad media de la ENI está en torno al 20%. La ENI puede producirse en sujetos sin patología de base previa, aunque existen factores que incrementan el riesgo de su aparición, como edad por encima de 65 años, determinadas enfermedades crónicas respiratorias, cardiovasculares, renales, hepáticas, diabetes, inmunodeficiencias, infección por HIV, asplenia, etc.

Lo que sí es seguro es que una patología respiratoria incrementa el riesgo de padecer Enfermedad Neumocócica Invasiva (ENI), sus complicaciones y su letalidad. ¿Qué patologías son más susceptibles de desencadenar una ENI?
Las enfermedades pulmonares crónicas incrementan las posibilidad de presentar ENI. Unos buenos ejemplos son la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y las enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID). El asma bronquial fue identificado en 2005 como factor de riesgo para ENI. El tabaquismo activo incrementa 4 veces el riesgo de ENI, y el pasivo lo hace en 2,5 veces, según un importante estudio.

¿Cómo puede evitar la vacunación frente al neumococo el paso a una neumonía invasiva?
La vacuna antineumocócica, como el resto de las vacunas, está diseñada para inducir una respuesta inmune frente al agente causal de infección. La vacuna conjugada propicia una enérgica respuesta de anticuerpos y una memoria inmunológica que reaccionará de forma inmediata frente a una futura agresión por un neumococo contenido en la vacuna. Lógicamente, esta respuesta inmune tiende a limitar la progresión y la gravedad de la enfermedad.

¿Por qué es más frecuente la ENI en niños menores de dos años y en mayores de 65? ¿A qué obedecen estos picos de incidencia?
Los niños de estas edades tienen un sistema inmune poco desarrollado. Esta inmadurez, que es la que hace que se necesiten varias dosis de vacuna para obtener una respuesta inmune adecuada, junto con la alta prevalencia de colonización nasofaríngea por neumococos en niños (que son el reservorio más importante de estos gérmenes en la comunidad), los hace más expuestos. Más de la mitad de los niños preescolares, un tercio de los escolares y hasta un 20% de los niños mayores están colonizados. En los países desarrollados la enfermedad neumocócica es una de las diez primeras causas de muerte y los niños de menos de 2 años son el grupo de edad de más morbi-mortalidad. Los adultos mayores de 65 años van presentando, de una forma variable de unos a otros individuos, alteraciones en los sistemas de defensa inespecíficos frente a la infección y también de la respuesta inmune. Por ello se incrementa en ellos de forma importante la incidencia de neumonías de la comunidad y por consiguiente, de ENI.

¿Y el tabaco?, ¿en qué medida se exponen los fumadores a una neumonía? ¿Qué estilo de vida debe llevar una persona que padezca una patología respiratoria crónica?
El tabaquismo activo, al margen del impacto de las patologías crónicas que puede generar, es por sí mismo un factor de riesgo de neumonía neumocócica y de ENI, lo mismo que en menor medida el tabaquismo pasivo de los convivientes con fumadores. El hecho de fumar, al contrario de lo que ocurre en los no fumadores y exfumadores, se ha asociado recientemente a una mayor mortalidad derivada de neumonía neumocócica, que además aparece ya en edades más tempranas en los fumadores activos. Esto hace que esta población sea una las dianas de la vacuna antineumocócica. Además de los efectos conocidos de inducción de cáncer y de enfermedades cardiovasculares, el tabaco produce importantes alteraciones en la respuesta inmunológica que parecen estar relacionados con una mayor incidencia de neumonías y ENI. Además, por mecanismos aún no bien conocidos, parece asociarse más a infecciones por determinados patógenos entre los que se incluye neumococo.

¿Qué han significado las vacunas antineumocócicas a la hora de disminuir las tasas de enfermedad, ingresos y mortalidad en nuestro país?
La vacunación de los niños con vacunas conjugadas, inicialmente de 7 y actualmente de 13 serotipos, ha disminuido en efecto la tasa de neumonías, de hospitalizaciones y de muerte por los neumococos incluidos en las respectivas vacunas, en los países donde se han utilizado estas vacunas con extensión, incluida España. La disminución de neumonías neumocócicas no solo ha ocurrido en los niños vacunados, sino también en los familiares en contacto con ellos, en especial en los convivientes con más de 65 años. Este fenómeno, llamado “efecto rebaño”, se debe a la disminución del estado de portadores de estos neumococos en la población infantil. Incluso se publicó en Estados Unidos, donde el uso de las estas vacunas es generalizado desde hace años, una disminución de la tasa de resistencias bacterianas a los antibióticos atribuible al menor uso de los mismos en la comunidad.

¿Qué porcentaje de niños y qué porcentaje de adultos se vacuna? ¿Cuál es el colectivo de riesgo?
Los pediatras españoles recomiendan la vacunación en el primer año de vida, aunque no en todas las comunidades autónomas está incluida en el calendario vacunal. Por ello, la vacunación infantil está bastante extendida en nuestro país, aunque no todo lo deseable. Deben vacunarse todos los niños menores de 2 años, aquellos entre 2 y 3 años que acuden a guardería y los menores de 5 años con factores de riesgo de enfermedad neumocócica. La vacunación en los adultos está menos extendida, y es necesaria una concienciación, tanto por los pacientes como especialmente por los profesionales sanitarios, de los beneficios y la conveniencia de la vacunación. La vacuna antineumocócica actual (conjugada de 13 serotipos) debe administrarse a los niños pequeños, que necesitan 3 o 4 dosis durante el primer año de vida. El adulto, que tiene un sistema inmunitario maduro, solo necesita una dosis de la vacuna conjugada para tener una respuesta permanente. Se recomienda su aplicación en pacientes con patologías crónicas y en pacientes inmunodeprimidos. Concretamente, se deben vacunar los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas (EPOC, Asma, EPID), hepáticas, cardiovasculares, diabetes, tabaquismo (activo >15 paquetes/año; previo hace < 10 años de >20 paquetes/año) y también los inmunodeprimidos, incluyendo enfermedad renal crónica (filtrado< 60 ml/min/1,73 m2), pacientes con terapias biológicas por enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedad reumática, quimioterapia, infección por VIH, neoplasias hematológicas y sometidos a trasplante órgano sólido o de médula ósea. En agosto de 2014, los CDC norteamericanos han recomendado la vacuna antineumocócica a toda la población de 65 años o más, por su mayor prevalencia de neumonías neumocócicas y de ENI y por su mayor mortalidad. En 2018 tienen prevista una revisión de la situación, puesto que es posible que las necesidades de esta vacuna hayan disminuido entonces, debido a una alta tasa de inmunización de la población frente a los serotipos incluidos en la vacuna, debido al “efecto rebaño”.

¿En qué momento del año hay que vacunarse?
La vacuna puede administrase en cualquier momento del año. Una posibilidad cómoda es vacunarse simultáneamente de la antineumocócica y de la antigripal, inoculadas una en cada brazo, ya que ha sido demostrada la seguridad de la administración de ambas a la par. En los inmunodeprimidos es importante administrar la vacuna en fases de menor inmunodeficiencia, por ejemplo antes de un trasplante o de iniciar un tratamiento inmunosupresor, si ello es posible.

Una vez administrada la vacuna, ¿es posible contraer una neumonía? ¿Cuál es el tratamiento?
Sí. Se puede contraer una neumonía por gérmenes distintos al neumococo, y también por neumococos no presentes en la vacuna. Es conveniente recordar que esta solo protege de la neumonía por neumococos incluidos en la misma; por tanto, no protege frente a las neumonías por otras especies distintas del neumococo ni por serotipos de neumococo no contenidos en la vacuna de 13 serotipos. Por otra parte, la eficacia de la vacuna para protección frente a los serotipos contenidos en la misma no es del 100%. Por ejemplo, en los pacientes de 65 años y más, se calcula que reduce en un 75% la tasa de ENI y en un 45% las neumonías por neumococos contenidos en la vacuna. No es una protección universal, pero sí importante. Caso de ocurrir una neumonía, se debe instaurar, como es lógico, el correspondiente tratamiento antibiótico.

¿Existen efectos secundarios a la vacuna o alguna contraindicación para algún colectivo?
Como con otras vacunas, la neumocócica conjugada puede producir pérdida de apetito, náuseas, vómitos, fiebre, dolor y enrojecimiento en la zona de la inyección o rash cutáneo, entre otros efectos secundarios. Estos son habitualmente leves y disminuyen con el incremento de la edad del paciente. No se debe administrar en casos de alergia al toxoide diftérico, que es la proteína incluida en la vacuna, ni tampoco debe hacerse durante el embarazo, mientras no haya más estudios sobre su seguridad en esta situación. Se recomienda postponer su uso en pacientes con enfermedad febril aguda grave, aunque se puede vacunar en presencia de una infección menor, como un resfriado.

¿Es una vacuna que haya que recibir cada año?
No. En el adulto, se considera que la vacuna conjugada genera la suficiente memoria inmunológica para no ser necesaria más que una sola administración en la vida, y se recomienda en las poblaciones de riesgo, independientemente de que se haya recibido previamente o no la vacuna polisacárida de 23 serotipos, siempre que haya transcurrido al menos 1 año. Hay autores que recomiendan, al cabo de al menos 6 a 12 meses de recibir la conjugada, administrar la vacuna polisacárida de 23 serotipos en sujetos ancianos o inmunodeprimidos por riesgo de infecciones neumocócicas por serotipos no incluidos en la conjugada y que sí lo están en esta.





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