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Vph y cáncer de cuello de útero.

Vph y cáncer de cuello de útero.

El 80% de las mujeres sexualmente
activas han estado expuestas al Virus del Papiloma Humano (VPH) en algún
momento de su vida. Aunque normalmente la infección por este virus cursa de
manera asintomática y la mayoría de las veces es
eliminado espontáneamente por el sistema inmunológico, todos los casos de
cáncer de cuello de útero tienen a una infección por papilomavirus
como agente causante, de ahí la importancia de su prevención.

El cáncer de cérvix
o cuello uterino es la segunda neoplasia más frecuente entre las mujeres de
todo el mundo después del cáncer de mama. Según los datos presentados por la Asociación Europea contra el Cáncer de
Cuello Uterino (ECCA) durante la I Semana Europea de Prevención de esta
enfermedad
celebrada recientemente, en toda Europa muere una mujer cada 18
minutos por esta causa. En España las cifras son más bajas, unas 975
defunciones anuales, lo que supone de 2 a 3 fallecimientos cada día. La importancia
de la prevención ha llevado a cuatro sociedades científicas (Sociedad Española
de Ginecología y Obstetricia, la Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia, la Sociedad Española de Citología y la
Sociedad Española de Anatomía Patológica), a la elaboración de un documento de
consenso coordinado por el doctor Luís M.
Puig-Tintoré, jefe del Servicio de Ginecología del
Hospital Clínico de Barcelona
y miembro de la junta directiva de la AEPCC, sobre
la Prevención
del Cáncer de Cuello Uterino tero ante la Vacunación frente al Virus del
Papiloma Humano
, en el que se establecen las pautas para un correcto
cribado a la hora de prevenir esta neoplasia. Estas pautas en la actualidad están
basadas fundamentalmente en dos armas de prevención secundaria: las citologías cervicales y los test moleculares del VPH, que, correctamente
pautadas, son dos pruebas decisivas a la hora de detectar anormalidades
celulares que puedan degenerar en neoplasias.

VPH versus cáncer de cuello uterino

Contraer el VPH es algo mucho más
frecuente de lo que pensamos. De hecho, según el Estudio Afrodita, el 80% de las mujeres sexualmente activas han
estado expuestas a esta infección en algún momento de sus vidas, ya que para
contraerlo no es necesaria la penetración, sino que el mero contacto piel-piel
a nivel de la zona genital es suficiente para contraerlo.

Según el doctor Luís M. Puig Tintoré, hay más de
cien tipos de papilomavirus
, agrupados, en
función del riesgo que poseen de desarrollar una neoplasia o cáncer, bajo la
denominación de bajo riesgo y alto
riesgo oncogénico
. En la mayoría de los casos el propio cuerpo elimina el
virus al entrar en contacto con él, pero alrededor de una cuarta parte de los
casos, dicho contacto producirá una infección asintomática
que el cuerpo puede resolver de forma natural en la mayoría de las ocasiones. ?Hasta
aquí?, afirma Puig-Tintoré, ?sólo se trata de una
infección transitoria, sin que se haya producido una transformación celular que
dé lugar a una neoplasia precancerosa?. La infección persiste durante varios
años únicamente por tipos de VPH de alto riesgo oncogénico (fundamentalmente
los tipos 16 y 18, involucrados en el 70% de todos los cánceres de cuello de
útero), que tienen capacidad para desarrollar mecanismos que dañen la actividad
celular normal, transformando las células y convirtiéndolas en células
neoplásicas precancerosas. Aproximadamente la mitad de estas neoplasias de alto
grado, también conocidas como ?carcinoma in situ?, están limitadas en el
epitelio de superficie de cuello de útero y no invaden el tejido adyacente, y
después de persistir durante mucho tiempo son susceptibles de desarrollar un
cáncer invasor de cuello uterino. La persistencia de la infección por tipos de
VPH oncogénicos es pues imprescindible para lograr que infecciones leves puedan
progresar a neoplasias más graves, y una parte de ellas, con el tiempo, llegar
a desarrollar cáncer de cuello uterino. Los tipos clasificados en el grupo de
bajo riesgo oncogénico pueden dar lugar a verrugas genitales o anales o condilomas, de tipo benigno, y que no revisten ningún
riesgo de transformación maligna. De esta forma, el VPH es causa necesaria pero
no suficiente para que se desarrolle un cáncer de cuello uterino. Un proceso
muy largo que puede abarcar entre 15 y 20 años, tiempo en el que se pueden
emplear las técnicas de cribado de que disponemos actualmente para detectar de
manera precoz las lesiones producidas por el papilomavirus,
y así prevenir el desarrollo de neoplasias precancerosas y de cáncer.

El papel causal del VPH,

punto de partida esencial

La reciente confirmación del
papel causal del papilomavirus en la aparición de las
lesiones precancerosas y el cáncer de cuello de útero ?ha abierto una enorme
vía de progreso que ha permitido disponer de un instrumento válido tanto para
la detección de la presencia del agente causal mediante los nuevos test
moleculares del VPH
(basados en dos técnicas: la captura de híbridos y la reacción
en cadena de la polimerasa (PRC)), como para la prevención primaria del cáncer cervical mediante
una vacuna
, cuyo objetivo final es evitar que ninguna mujer muera a
consecuencia de esta neoplasia? asegura Puig-Tintoré.
No obstante, la citologíacervical no puede ser desbancada de
ningún programa de prevención de cáncer de cérvix y sigue siendo la principal técnica para el
cribado del cáncer de cuello de útero,
pues ha demostrado fehacientemente
que es capaz de reducir tanto la incidencia como la mortalidad por cáncer, esté
o no vacunada la mujer.

PROGRAMA DE CRIBADO CITOLÓGICO

Según el Documento de Consenso
Prevención del cáncer de Cuello Uterino ante la vacunación frente al VPH
:

  • Debe iniciarse a los tres años de la primera relación
    sexual, o a los 25 años con relaciones sexuales.
  • Después de dos citologías normales se recomienda
    hacerlas cada tres años, hasta llegar a los 65 años de edad en la que el
    riesgo se convierte en prácticamente nulo.
  • ?El citado Consenso recomienda que en las mujeres
    mayores de 35 años, la citología se complemente con el test
    molecular de captura híbrida para el VPH de alto riesgo oncogénico, lo que
    permite el control correcto del 98% de las mujeres?, asegura este experto,
    momento a partir del cual y si no se han detectado anomalías, se podrían
    repetir ambas pruebas cada 5 años, con total seguridad.

La vacuna: arma de prevención primaria

Actualmente se han desarrollado dos vacunas frente al VPH, la primera
de las cuales fue autorizada por la Agencia Europea del Medicamento en
septiembre de 2006, aunque España es el único país de Europa, junto a Italia,
en el que aún no se ha aprobado su utilización.

  1. Según el doctor Luís M. Puig-Tintoré,
    la vacuna protege de los dos tipos
    más peligrosos del virus
    , el tipo 16 y 18, lo que supone una
    protección del cáncer de cuello uterino en torno al 70%.
  2. Si a esto añadimos la inmunidad cruzada que se ha conseguido con otros tipos de
    virus, la protección se amplia a un 80%.
  3. En cuanto a la edad
    de vacunación
    , según el doctor Luís M. Puig-Tintoré
    deben vacunarse todas las mujeres jóvenes que aún no han entrado en
    contacto con el papilomavirus, es decir, aquellas
    mujeres que aún no han aún tenido contacto sexual. ?Nosotros recomendamos
    la vacuna en niñas de entre 11 y 12 años, momento en el que además, la
    respuesta es mejor, ya que se ha demostrado que a esta edad generan
    mayores cantidades de anticuerpos?, afirma. También se ha comprobado que
    resulta efectiva en mujeres hasta 26 años.
  4. Sin embargo, si
    la mujer ya ha tenido contacto previo con el virus
    , se ha evidenciado
    que no es efectiva para tratar las posibles lesiones o neoplasias
    relacionadas con el VPH que puedan aparecer.
  5. La vacuna incluye 3 dosis que se inyectan en un lapso de 6 meses a la altura del
    brazo.
  6. En cuanto a su financiación,
    está pendiente de aprobación su cobertura por el Sistema Nacional de Sanidad.

¿Y después de la vacuna?

Según Puig-Tintoré,
las vacunas contra el VPH tendrán un impacto evidente en la prevención primaria
del cáncer de cuello uterino. Se espera que la tasa de incidencia del cáncer
cervical en las mujeres vacunadas se reduzca en un 70-80%. ?En la vacunación de
la población esto dependerá de muchos factores, algunos difíciles de predecir
actualmente. Dado el largo tiempo de evolución desde la infección por el VPH
hasta la detección del cáncer, el impacto de las vacunas profilácticas sobre la
incidencia del cáncer no se apreciará hasta pasadas por lo menos una o dos
décadas?, asegura este experto.

Por todo ello es importante
definir las pautas para un correcto
cribado incluso en mujeres vacunadas, cuyos programas de cribado deberán
reevaluarse.
El acuerdo de las distintas sociedades que han elaborado el
Documento de Consenso Prevención del
Cáncer de Cuello Uterino ante la Vacunación frente al VPH
es que el cribado
para la detección precoz de las lesiones precancerosas y el cáncer no puede
interrumpirse al introducirse la vacunación, pues algunos tipos de VPH no se
incluyen en la primera generación de vacunas. Sin embargo, se espera que el
primer efecto beneficioso de la vacuna sea una reducción sustancial del número
de las lesiones precancerosas con riesgo de progresión.

Por lo tanto, aunque la vacuna
frente al virus VPH cambie el abordaje preventivo del cáncer de cuello uterino,
no hay que desechar la citología,
puesto que un 20-30 % de las mujeres vacunadas frente al virus del papiloma
humano pueden adquirir la infección por otros tipos de VPH no incluidos en la
vacuna. Sin embargo, según Puig-Tintoré, se supone
que habrá únicamente una reducción moderada en el número de citologías
anormales, al ser causadas muchas de ellas por virus distintos de los incluidos
en la vacuna. En este contexto cobrará un mayor protagonismo el uso de los test moleculares, en especial la captura
híbrida, al estar diseñada y haber sido aprobada por la FDA con esta finalidad.

Factores de riesgo

  • Según el doctor Luís M. Puig-Tintoré,
    la presencia de varias parejas
    sexuales
    aumenta significativamente el riesgo de contraer una
    infección por papilomavirus, aunque se han
    descrito muchos casos en mujeres monógamas. Esta promiscuidad se refiere
    tanto al hombre como a la mujer, ya que el virus se transmite por contacto
    sexual, siendo los hombres también portadores. ?Aquí es interesante
    destacar que el uso del preservativo no protege completamente de la
    infección, máxime cuando su uso únicamente se reserva para el momento de
    la eyaculación, y previamente ha habido un contacto a nivel genital de la
    piel y las mucosas?, afirma Puig-Tintoré.
  • Las mujeres fumadoras tienen del doble al triple de
    posibilidades de que la infección progrese a cáncer, ya que el tabaco actúa como cofactor de
    progresión de la infección, al debilitar los mecanismos de defensa
    naturales. Cuando el virus llega al epitelio en vagina
    y cuello, las células encargadas de defendernos de las infecciones, o
    células de Langerhans situadas en esta zona,
    detectan la presencia del papilomavirus y
    transmiten la orden de generar defensas o anticuerpos. Sin embargo, las
    sustancias contenidas en el tabaco se encargan de bloquear la acción de
    estas células, haciéndoles perder su papel protector.
  • El abuso dealcohol también parece que
    puede influir, aunque mucho menos que el tabaco.
  • Es discutible si el uso continuado anovulatorios o anticonceptivos
    orales 
    en las mujeres
    infectadas por el VPH puede aumentar el riesgo de progresión a cáncer, por
    lo que en estos casos se aconseja un cribado citológico estricto.
  • La multiparidad (numerosos partos) es otro factor de
    riesgo que aumenta las probabilidades de desarrollar un cáncer de cuello
    de útero.
  • El bajo
    estado de las defensas
    en la mujer también puede ser un factor
    favorable al desarrollo de lesiones precancerosas. En este sentido, una
    buena alimentación siempre juega a favor de la salud de la mujer. Muchas
    investigaciones han apuntado al consumo de antioxidantes del grupo de los betacarotenos (zanahoria por ejemplo) como factor
    protector del cáncer de cuello de útero, pero según el doctor Puig-Tintoré, la evidencia disponible sobre el posible
    efecto perjudicial o benefactor de la dieta o el estado nutricional en el
    desarrollo de cáncer cervical no es convincente. En cualquier caso, una
    mujer mal nutrida y con un estado de defensas bajo, lógicamente tendrá una
    mayor propensión a la infección y a su permanencia en el tiempo.
  • Aunque según el Estudio Afrodita, el 41 por ciento
    de las encuestadas cree que la causa de cáncer de cuello de útero tiene
    carácter hereditario, esto no ha sido demostrado, de manera que, según el
    doctor Puig-Tintoré, el factor hereditario no parece ser determinante en este tipo
    de cáncer.
  • Las coinfecciones por virus del herpes o por clamydias parecen aumentar la probabilidad de
    desarrollar un cáncer, sin embargo en las más frecuentes infecciones por
    hongos no existen evidencias de que así sea.

A por una salud integral

Una cosa son las pautas indicadas
para un correcto cribado del cáncer de cuello de útero y otra el enfoque
preventivo de las distintas revisiones ginecológicas a las que la mujer debe
someterse a lo largo de su vida para lograr una salud global. Según el doctor Xavier Cortés, miembro de la junta
directiva de la ECCA
, hay que deshacerse de la idea simplista de que la
revisión ginecológica se limita a la realización de una citología. El control
de diversos fenómenos que afectan a la salud de la mujer, como la menopausia,
el estado de las mamas y la información sobre medidas anticonceptivas debe ser
una constante en la atención. Si bien se recomienda iniciar las citologías transcurridos
tres años desde la primera relación sexual, ese período previo es un momento
importante para acudir a la consulta con el especialista, recibir información
sobre enfermedades de ujer en transmisión sexual y
controlar otros aspectos preventivos que determinarán la salud de la mel futuro.

Más información en:

www.cervicalcancerweek.com

www.ecca.info/webECCA/en/



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