DAÑO RENAL AGUDO Avances en diálisis

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¿Sabías que entre el 25 y el 30% de los casos de daño renal agudo se deben a la prescripción de algunos medicamentos o pruebas médicas? Es lo que se conoce como yatrogenia, y constituye uno de los motivos por los que el médico de atención primaria debe estar correctamente formado e implicado en programas de prevención de fallo renal.

La importancia de prescribir correctamente un medicamento adquiere toda su razón de ser si atendemos al daño renal que pueden producir. Entre el 25 y el 30% de los pacientes con daño renal agudo en un hospital son debidos a yatrogenia, es decir, al daño que algunos medicamentos o medios diagnósticos pueden producir en los riñones. Especialmente propensos a sufrir este daño son los pacientes de las poblaciones llamadas “de riesgo”: diabéticos, hipertensos, personas con enfermedades hematológicas como el mieloma y pacientes con insuficiencia cardíaca, daño vascular o síndrome cardio-renal. Martínez CastelaoSegún el doctor Alberto Martínez Castelao, presidente de la Sociedad Española de Nefrología (SEN), “en ocasiones este daño se produce porque a algunos pacientes se les aplican fármacos sin tener en cuenta que ya tienen un daño renal previo, una enfermedad renal crónica oculta, que ha pasado desapercibida o no se ha diagnosticado”. Según este experto, entre un 7 y 10% de estos pacientes puede no recuperar la función renal y quedarse con una insuficiencia renal crónica, que puede progresar y precisar de un tratamiento renal sustitutivo, de ahí la importancia de la prevención.

Alejandro ToledoEn esta línea, Alejandro Toledo, presidente de ALCER, recuerda que “la renal es una enfermedad silenciosa que no da la cara hasta que una está muy avanzada. Por eso es muy importante conocer la función renal y mantener unos adecuados hábitos de alimentación y ejercicio físico”. “Detectar en fases iniciales esta enfermedad no sólo ahorra muchos costes sanitarios sino también sociales, personales y familiares”. Los factores de riesgo son múltiples pero entre ellos los principales son: la hipertensión arterial, la diabetes tipo 2, las enfermedades cardiovasculares, la obesidad y la edad mayor de 60 años”. Según el doctor José Luis Llisterri, presidente de SEMERGEN, el papel de los médicos de familia es especialmente relevante “en el diagnóstico precoz de la enfermedad en los estadios 1 y 2 y en la prevención de la pérdida de función renal y de las complicaciones cardiovasculares. En la actualidad, sencillas pruebas complementarias al alcance de cualquier médico de AP permiten la identificación y valoración de seguimiento de médicos del ámbito hospitalario”. Los pacientes con ERC, principalmente en sus primeros estadios suele estar asintomáticos y por ello frecuentemente están sin diagnosticar (ERC oculta) y habitualmente es el médico de familia el que la descubre cuando valora otro problema de salud. La importancia de realizar un diagnostico precoz radica en que se puede optimizar su tratamiento, retrasar su progresión, disminuir la morbimortalidad y también su coste sanitario.

Igualmente, los expertos ven fundamental implicar a los farmacéuticos comunitarios en programas de salud pública, desarrollando servicios como la detección precoz de enfermedades y la realización de programas de cribado. Por ello, en el ámbito del medicamento, y para mejorar los resultados en salud de la población, es importante extender los servicios asistenciales en las farmacias que ya se vienen realizando en algunas autonomías como son, entre otros: el seguimiento de los tratamientos farmacológicos del paciente, el cribado de enfermedades, la detección de problemas relacionados con los medicamentos, la adherencia a los tratamientos y proyectos de investigación orientados a conseguir este fin.

XXVI Jornadas Nacionales de Enfermedades Renales
Con motivo de la celebración las XXVI Jornadas Nacionales de Enfermedades Renales organizadas por la Federación Nacional de Asociaciones para la Lucha contra las Enfermedades del Riñón (ALCER), Aurora Beltrán, ex-vocalista del grupo Tahúres Zurdos y paciente renal desde hace 8 años, ha presentado en exclusiva el videoclip de su canción autobiográfica “Invicta”. A través de este tema, compuesto por ella, Aurora ha querido dar a conocer la Enfermedad Renal Crónica (ERC), una patología que afecta al 10% de la población española, que mantiene en diálisis a unos 25.000 pacientes y aproximadamente al mismo número de pacientes con un trasplante renal funcionante. “Invicta” forma parte de la campaña social “Escucha a tus riñones” con la que la asociación, con la colaboración de AbbVie, pretende concienciar a la población acerca de la importancia de la prevención y el diagnóstico precoz de la ERC, una patología considerada “silenciosa”, ya que la mayoría de las personas que la padecen lo desconocen y que se manifiesta cuando ya está en un estadio muy avanzado. Esta campaña ha contado, además, con el apoyo de David de María, que ha querido participar poniendo su voz . Más información sobre la campaña en www.escuchaatusriñones.es

Un camino por recorrer
Según los datos aportados en el marco del XLIII Congreso Nacional que la Sociedad Española de Nefrología (SEN) celebrado en Bilbao el pasado mes de octubre, la prevalencia de pacientes en tratamiento renal sustitutivo a través de programas de diálisis se ha incrementado un 2% debido probablemente a la Francesc Maduellreducción de la mortalidad. Según señala el doctor Francesc Maduell, jefe de Sección de Diálisis del Servicio de Nefrología del Hospital Clínic, este tratamiento puede abordarse mediante diálisis (hemodiálisis o diálisis peritoneal), un proceso con el que se extraen las toxinas y el exceso de agua de la sangre, y el trasplante renal. Cada año se incorporan 6.000 nuevos pacientes a programas de diálisis: el 6% en programas de diálisis peritoneal domiciliaria y el 94% en hemodiálisis.

DIÁLISIS PERITONEAL DOMICILIARIA
¿En qué consiste?

Según los expertos, en torno a un 80% de los pacientes con enfermedad renal crónica que inician tratamiento renal sustitutivo pueden ser candidatos a diálisis peritoneal domiciliaria, opción que ha demostrado ser una alternativa eficaz. De hecho, por primera vez hasta el 15% de nuevos pacientes renales están en diálisis peritoneal domiciliaria.
Los avances en diálisis se orientan hacia la mejora del tratamiento a través de nuevos sistemas que logran la máxima depuración de las toxinas.En esta técnica se utiliza una membrana natural (el peritoneo) como filtro. El fluido de diálisis se introduce en la cavidad peritoneal a través de un pequeño tubo flexible que previamente se implantó en el abdomen.
Existen dos tipos de modalidades, la diálisis peritoneal automatizada que se realiza durante la noche y la diálisis peritoneal continua ambulatoria en la que el paciente se dializa durante todo el día. En ambas, los pacientes son relativamente independientes y pueden manejar su propio cuidado en casa, puesto que es en el domicilio del paciente en donde se realiza la técnica.

Sus ventajas

  • Es una técnica que le confiere al paciente mucha más autonomía ya que es él el que se la practica en su domicilio y, por tanto, ser más autónomo, organizarse con horarios más flexibles y en mucho casos seguir trabajando.
  • Los pacientes en los que la DP es la primera técnica presentan además la ventaja de mantener durante más tiempo la función renal residual en los primeros años de diálisis. El doctor Mario Prieto, jefe del Servicio de Nefrología del Complejo Asistencial Universitario de León, considera que la DP es una buena opción para comenzar el tratamiento renal sustitutivo porque “en los primeros dos años es una técnica al menos igual de buena que la hemodiálisis desde el punto de vista de la supervivencia y permite que los riñones sigan funcionando más tiempo, considerándose un técnica totalmente válida hasta el trasplante renal”.

Candidatos
Según el doctor Prieto, “está indicada en todos los pacientes que toleran peor las punciones del acceso vascular para hemodiálisis, o que tienen dificultad en extraerse sangre, en niños, y en personas mayores que quieren evitar desplazamientos”. Los estudios sugieren que existen una serie de circunstancias que inclinan la elección hacia la DP, como una menor edad, estar casado (o convivir con otras personas), tener una vida activa, menor comorbilidad o una mayor distancia al centro sanitario.

Sus requerimientos
Al tratarse de una técnica que no requiere de personal sanitario en el control diario, la implicación del paciente adquiere una dimensión principal. Para que se haga de una manera correcta, el paciente necesita una adecuada información, conociendo las distintas alternativas de tratamiento y formación previa al inicio del tratamiento que les capacite.
Sin embargo, pese a que el uso de técnicas de diálisis peritoneal supondría importantes ahorros para el SNS, su utilización aún es residual y depende de la CCAA en la que se resida. Entre las causas que podrían explicar una menor utilización de la diálisis peritoneal frente a la hemodiálisis se encuentran la existencia de una estructura sanitaria (equipamiento clínico, organización asistencial y formación profesional, etc.) preparada para la segunda.

HEMODIÁLISIS
En la hemodiálisis, la enfermería nefrológica juega un papel fundamental por su intervención activa durante todo el proceso. Las técnicas de diálisis perfeccionadas como la hemodiafiltración on-line (HDF-OL) han demostrado reducir la mortalidad en más de un 30%. Hipotensión, anemia y náuseas mejoran significativamente haciendo la hemodiafiltración más confortable al paciente renal.

Hemodiafiltración on-line (HDF-OL)
En qué consiste
Si en el tratamiento habitual la depuración de toxinas urémicas se realiza mediante trasporte difusivo, con esta técnica de hemodiafiltración on-line “se añade además el trasporte convectivo, utilizando el propio líquido de diálisis como solución de reposición y consiguiendo, según el doctor Maduell, limpiar mejor las partículas de un peso molecular más grande”.

Sus ventajas

  • El uso de técnicas de dialización continuada con infusión de líquidos ultrapuros, como la hemodiafiltración online, permite reducir la mortalidad asociada a la insuficiencia renal y además, un mejor estado general del paciente en diálisis.
  • Según el doctor Maduell, la hemodiafiltración en línea mejora los resultados de la hemodiálisis convencional en supervivencia global, mortalidad cardiovascular e infecciosa, mejorando la tolerancia intradiálisis y reduciendo el número de ingresos.
  • Según un trabajo liderado por la Sociedad Catalana de Nefrología con más de 900 pacientes, la HDF-OL, como técnica que aumenta el volumen de ultrafiltrado y la depuración de sangre, logra reducir la mortalidad por cualquier causa de los pacientes renales en un 30%, la cardiovascular en un 33% y por causas infecciosas en un 55%. “Desde que llevamos empleando esta técnica en el año 2007, el porcentaje de pacientes se ha incrementado del 7% a cerca del 40%. Además de los evidentes beneficios que produce esta técnica en la salud y calidad de vida de los pacientes renales, también puede medirse en términos de gestión su utilidad ya que desde hace cinco años hemos observado una reducción del 22% en las hospitalizaciones de los pacientes y de cerca del 30% en los episodios de hipotensión durante las sesiones de diálisis”, apunta el doctor Maduell.
  • Además, de mejorar la tolerancia del paciente a la hemodiálisis, la mayor capacidad de filtración y eliminación de las sustancias tóxicas (fósforo, calcio, etcétera) permite un menor consumo de fármacos como la eritropoyetina o los asociados al control de la hipertensión arterial. “En esta misma línea se está observando que con la hemodiafiltración online se elimina mayor cantidad de ß-2-microglobulina cuya acumulación al cabo de años produce en el paciente una sintomatología particular como dolor y disfunción articular.

Los candidatos
La hemodiafiltración en línea no tiene contraindicaciones, por lo que todos los pacientes podrían beneficiarse de ella; por el momento lo hacen entre un 15 y un 20% de ellos y únicamente siete CC.AA., entre ellas el País Vasco, la tiene aprobada.

Sus requerimientos
En España, los expertos reunidos en el Simposio señalan que la técnica de HDF-OL sólo está introducida en siete comunidades autónomas. Sin embargo el registro de la Sociedad Española de Nefrología (SENEFRO) estimó en cerca del 21% los pacientes que se benefician de esta técnica, y por lo tanto, menos del 15% de los pacientes renales en tratamiento sustitutivo tiene acceso a ella.
“El ligero incremento del coste frente a la hemodiálisis convencional es un factor que podría frenar la incorporación de la HDF-OL a los servicios sanitarios, pero la reducción de la mortalidad asociada a su uso y los resultados obtenidos en términos de calidad de vida, hospitalizaciones, infecciones y uso de medicamentos constituyen parámetros evidentes de su coste-efectividad” señala el doctor Martínez Castelao.

Diálisis portátil: en fase de experimentación
Nuevos estudios han demostrado la viabilidad de realizar una diálisis portátil gracias a un dispositivo miniaturizado. Aunque todavía es experimental, los autores creen que podría convertirse en el futuro en la primera opción terapéutica para un grupo selecto de pacientes renales. La autodiálisis aumenta la calidad de vida de los pacientes y disminuye el coste sanitario, al no precisar atención hospitalaria ni traslado. Únicamente ocho Comunidades Autónomas españolas (Aragón, Cantabria, Castilla-León, Castilla-La Mancha, Cataluña, Ceuta y Melilla, Murcia y el País Vasco) tienen aprobado este procedimiento, a la espera de evidencias científicas definitivas. Sin embargo, el doctor Maduell señala que “los nuevos datos aportados por el estudio de la Societat Catalana de Nefrología podrían hacer que este número se incrementara. Hay que destacar que esta técnica no tiene contraindicaciones, por lo que todos los pacientes podrían beneficiarse de este tratamiento, aunque hay que tener en consideración que requiere un adecuado tratamiento de agua, dializadores de alta permeabilidad y monitores de última generación. “Lógicamente, la implementación de esta tecnología requiere su tiempo pero estamos convencidos que la hemodiafiltración en línea será el tratamiento estándar en un futuro inmediato”, afirma este experto.

Por su parte, según el doctor Claudio Ronco, director del Departamento de Diálisis y Trasplante Nefrológico en este hospital, la idea de esta técnica es “liberar al paciente de la hospitalización e incluso del acceso periódico al hospital para la atención ambulatoria. Esto puede tener importantes implicaciones sobre la calidad de vida, el bienestar y la rehabilitación del paciente y menos costes para el sistema de salud”.

Sin embargo, no todos los pacientes pueden beneficiarse de la diálisis portátil: “a pesar de que puede ser implementada con programas de vigilancia y con telemedicina remota, es necesario cierto grado de destreza, autosuficiencia y compromiso por parte del paciente, aunque está claro que los avances en la tecnología ayudarán a ampliar el porcentaje de candidatos a esta técnica en el futuro”, señala este especialista.

La autodiálisis, opción para pacientes jóvenes antes del trasplante
La autodiálisis, aquella que se realiza sin necesidad de que el paciente se traslade al hospital, es uno de los temas que también se han tratado en el Congreso de la SEN en Bilbao. La autodiálisis permite abrir centros para atender a los pacientes más simples y menos costosos en lugares alejados de los hospitales pero cercanos al domicilio de los pacientes, lo que constituye una ventaja para los pacientes y para la seguridad social, puesto que el costo del transporte disminuye considerablemente. El hecho de segregar los pacientes formados a la autodiálisis de los de un centro hospitalario, más ancianos y con mucha más patología, así como la ausencia del médico, desdramatiza la situación y hace que acepten más fácilmente la carga de este tratamiento.

Sin embargo, no todos los pacientes son candidatos a autodiálisis; lo son los más jóvenes y con menos patologías asociadas, y por tanto los que tienen un porcentaje de supervivencia mayor.

Esta modalidad de diálisis es un paso previo para muchos pacientes hacia el trasplante, por lo que el número de pacientes que la inicia es importante, pero es bastante menor el de prevalentes (aquellos a los que se mantiene en el tratamiento). Esta técnica aporta confort y autonomía a los pacientes, los trayectos son más cortos y el ambiente menos lúgubre. Sin embargo, a pesar de estas ventajas, la implantación de la autodiálisis ha experimentado en los últimos años una constante disminución por varios motivos: el primero ya comentado de que no todos los pacientes son candidatos a ella; además, la diálisis peritoneal y las unidades medicalizadas pueden competir con ella.

Complicaciones a la diálisis
La insuficiencia renal crónica antes y durante el tratamiento con diálisis se asocia a severas complicaciones del metabolismo mineral y óseo, principalmente a un hiperparatiroidismo secundario (HPTS) que descalcifica el hueso y favorece las fracturas. El calcio y el fosforo aumentan significativamente en la circulación sanguínea, se precipitan y se depositan en las paredes vasculares. Las arterias calcificadas y endurecidas provocan numerosas complicaciones cardiacas. Los riñones también sufren cuando los vasos sanguíneos se calcifican y pueden fallar completamente. Esos problemas cardiacos y renales aumentan el riesgo de mortalidad cardiovascular en los enfermos renales y dializados”, ha explicado el doctor Pablo Ureña, néfrologo en la clínica del Landy y el hospital Necker en Paris Francia, durante el XLIII Congreso de la Sociedad Española de Nefrología.

Así son frecuentes las alteraciones de los huesos que provocan dolor, y dificultades para movilizarse, el cansancio y la falta de apetito. Por otra parte, es necesario tomar medicamentos a horas fijas y seguir una dieta, a veces, poco atractiva que incluye restricción de líquidos. Además, la hemodiálisis implica la necesidad de llevar una fístula o catéter que necesita de precauciones especiales y aunque el tratamiento en general se tolera bien, puede ocasionar molestias que se agudicen al finalizar el mismo y que hagan necesario vigilar a la persona y ayudarla en sus desplazamientos. Seguir las indicaciones de los profesionales, consultar con ellos cualquier duda y aceptar la hemodiálisis como una oportunidad para superar la enfermedad son las mejores actitudes para conseguir una buena calidad de vida.

Recomendaciones en pacientes portadores de fístula
*Fuente: “Guía para pacientes y cuidadores. Falta de Autonomía y tratamiento con hemodiálisis”, de la SEN
En general la fístula se realiza en las extremidades superiores por lo que la mayoría de medidas van encaminadas a la protección y al cuidado de los brazos.

  1. La ropa no debe apretar el brazo de la fístula por lo que es preferible que sea holgada.
  2. Las pulseras y relojes deben evitarse en el brazo donde esté la fístula para que no se realicen compresiones que puedan causar lesiones.
  3. Es importante mantener la piel bien hidratada para disminuir la aparición de heridas.
  4. No usar vendajes apretados en el brazo de la fístula y nunca que rodeen del todo la extremidad.
  5. El apósito de la sesión de hemodiálisis debe retirarse al día siguiente. Si estuviera muy pegado hay que mojarlo para evitar que salte la costra de la punción.
  6. Hay que dormir apoyándose en el brazo que no tiene la fístula o protegiendo ésta con almohadas.
  7. No tomar la tensión arterial ni realizar análisis en el brazo de la fístula.
  8. Evitar coger pesos o realizar fuerzas excesivas con el brazo de la fístula tanto en ejercicios activos como en ejercicios pasivos como en fases de rehabilitación.
  9. El dolor brusco o intenso en la zona de la fístula requiere acudir a su hospital de referencia.
  10. Si hubiera sangrado hay que realizar compresión con los dedos y acudir rápidamente a su centro.

Recomendaciones para pacientes portadores de catéter
La mayoría de catéteres están colocados en la vena yugular o subclavia por lo que la mayoría de recomendaciones están centradas en la protección de la zona del cuello y del tórax.

  1. El catéter debe estar siempre cubierto y seco, no debe retirarse en ningún caso. Si ocurre alguna incidencia o sangra, consultar con el centro de tratamiento.
  2. Para prevenir las infecciones, la persona debe mantener una adecuada higiene; proteger la zona del catéter con un plástico durante la ducha evitando dirigir el chorro hacia esa zona del agua.
  3. No utilizar tijeras, maquinillas u objetos cortantes cerca del catéter para evitar el riego de un corte accidental.
  4. Se puede cubrir el catéter con un pañuelo para protegerlo del agua o polvo asegurándose de que no lo comprime.
  5. Evitar las cadenas gruesas en el cuello, tirantes o cualquier objeto que pueda comprimir el catéter así como los movimientos bruscos o forzados.
  6. Si la persona es portadora de un catéter en la ingle procurará no flexionar la pierna excesivamente para evitar que se pueda doblar.

Trasplante de riñón, en datos
El trasplante renal es otro tratamiento sustitutivo de la función renal, que se añade a la diálisis (peritoneal y hemodiálisis). Se trata de métodos de tratamiento complementarios y no excluyentes («tratamiento integrado»). En la mayoría de los casos, cuando el paciente inicia una de las dos modalidades de diálisis es incluido, si no existen contraindicaciones, en lista de espera para
trasplante renal. Ocasionalmente, sobre todo en el caso de un donante vivo, se realiza el trasplante antes de iniciar la diálisis.

Según datos de la SEN, entre los casos prevalentes de insuficiencia renal crónica, el trasplante renal fue en el último año el tratamiento más utilizado en España (50,12%), seguido de la hemodiálisis (44,61%) y la diálisis peritoneal (5,27%), existiendo una gran variación entre las diferentes comunidades autónomas. Entre los datos de la SEN cabe destacar que aumenta también el número de personas que se someten a un trasplante anticipado (2,7%), aquel que se realiza sin haber pasado antes por tratamiento en hemodiálisis ni diálisis peritoneal.

Tal y como afirma el doctor Rafael Matesanz, director de la Organización Nacional de Trasplantes, al finalizar el 2012 se había registrado la tasa de lista de espera para trasplante renal más baja desde que se creó la ONT, con 90,8 pacientes p.m.p (por millón de personas), frente a los 97,4 p.m.p de 2009 y los 145,6 enfermos p.m.p de 1991.

La lista de espera para trasplante renal ha descendido en España por cuarto año consecutivo, gracias a la donación en asistolia (también llamada donación a corazón parado) y a la donación de donante vivo (4.293 pacientes en diciembre de 2012 frente a los 4.552 en 2009). La donación en asistolia representa ya el 10% de todas las que se dan en España; de tal manera que los trasplantes renales procedentes de donantes en esta modalidad han aumentado en nuestro país un 44% en el último año. Lo mismo sucede, señala el doctor Matesanz, con la donación renal de vivo, “que representa ya alrededor del 15% de todos los trasplantes renales en España. Sólo el año pasado este tipo de trasplantes aumentaron un 16%”.

El doctor Matesanz ha mostrado el compromiso de toda la red trasplantadora española por “seguir trabajando para lograr la sostenibilidad del sistema español de trasplantes y para que el número de pacientes beneficiarios siga siendo cada vez mayor, como viene sucediendo hasta ahora”.

 

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