La mayoría de los pacientes con dolor crónico refieren dolor lumbar, muscular o articular asociado o no a alguna patología de base. Uno de los retos de la comunidad médica es predecir y medir ese dolor, con objeto de poder controlarlo y obtener mejores resultados en el tratamiento. Para ello, la labor del paciente es fundamental.
«He vivido momentos muy aterradores y difíciles, pero conservo un recuerdo que prevalece sobre el resto: un día me fue imposible sostener la pequeña mano de mi hija porque el dolor era demasiado intenso». Así se explicaba Esperanza Cutillas, paciente de dolor crónico desde hace casi 20 años, al narrar su experiencia personal durante el encuentro interactivo que a finales del año pasado organizaba contra el dolor crónico la Fundación Grünenthal y ANIS (Asociación Nacional de Informadores de la Salud) y durante el cual los asistentes pudieron experimentar cómo es el día a día de un paciente con dolor crónico gracias a unos trajes especialmente diseñados para ello. «Con el tiempo aprendí a hablar libremente con mis médicos, sobre todo con los que están en la unidad del dolor. No me costaba darles información cuando algo no estaba funcionando porque me sentía arropada y comprendida», añade. «Si pedimos ayuda, no somos débiles, sino más sensatos e inteligentes». Ahora, Esperanza está volviendo a vivir e incluso está estudiando terapia ocupacional para poder ayudar a otras personas que lo necesitan «para que sepan llegar a los recursos que hoy en día tienen a su alcance».Dolor lumbar crónico, en cifras
Según la doctora Isabel Sánchez, directora de la Fundación Grünenthal, el dolor es un grave problema sanitario que padecen más de seis millones de españoles (un 17,25 por ciento de la población), y si hablamos de dolor crónico, el 20 por ciento de la población europea está afectada por él. Si nos referimos al dolor lumbar, también conocido como lumbago o lumbalgia, hasta el 70% de la población general reconoce haberlo padecido alguna vez en su vida. De hecho, en todo el mundo es la principal causa de incapacidad y los costes médicos y sociales que genera equivalen, cada año, al 1,7% del PIB.

Según la doctora María de Madariaga, de la Unidad del Dolor del Hospital Infanta Sofía, de Madrid, «es importante diagnosticar la causa del dolor lumbar para poder aliviarlo parcial o totalmente mediante un tratamiento orientado en lo posible al mecanismo de generación de dicho dolor», ha explicado. También es clave «un abordaje multidisciplinar encabezado por el médico de atención primaria, en primer lugar, y por los profesionales de las unidades de dolor, en caso de que la respuesta al tratamiento farmacológico no sea adecuada o tarde en llegar».

De dos tipos
El dolor lumbar puede ser «intrínseco» a la columna lumbar, el que se origina en las estructuras que forman la columna lumbar y lumbosacra, o «extrínseco», el que se origina en estructuras fuera de ellas, como enfermedad ginecológica, renal, sacroilíaca o cuadros psicosomáticos.

La causa más frecuente del dolor lumbar crónico es la degeneración de los discos intervertebrales y las articulaciones posteriores. Esto forma parte del proceso normal de involución que aparece en la columna vertebral a partir de los 20 años de edad, como ocurre en otras partes de nuestro organismo, pero si a esto asociamos una musculatura abdominal y lumbar pobre (facilitada por un abdomen prominente y flácido), el sobrepeso (que hace trabajar continuamente a la columna con cargas mayores para las que está «diseñada»), permanecer de pie durante mucho tiempo y posturas continuas forzadas en flexión lumbar, podemos garantizar que tarde o temprano aparecerá. El principal síntoma, como dice su nombre, es un dolor persistente en la zona lumbar baja, identificada como la parte posterior de la cintura, que se desencadena cuando se permanece de pie y mejora notablemente en la cama. Este dolor puede aparecer en la zona lumbar baja pero también puede percibirse en la zona inguinal incluso en genitales y, más frecuentemente, en la cara posterior del glúteo, en la cara posterior y lateral del muslo y, menos frecuentemente, en la pantorrilla y cara lateral de la pierna y en el talón. Cuando se acompaña de dolor irradiado al territorio del nervio ciático hablamos de «lumbociática».

Según la doctora de Madariaga, el dolor lumbar crónico se puede prevenir «evitando el sobrepeso y la obesidad, el sedentarismo y las cargas de peso excesivas en el puesto de trabajo», ha señalado la doctora de Madariaga. También es recomendable conocer las medidas de higiene postural y practicar habitualmente ejercicio físico, especialmente la natación, el pilates o el yoga», añade.

Nueva herramienta de medición
Poder predecir qué probabilidad de éxito tiene cada tratamiento en cada paciente concreto permitiría individualizar el tratamiento, mejorar los resultados, reducir riesgos innecesarios, y evitar costes superfluos. Un grupo de investigadores españoles ha logrado que, por primera vez en el mundo, esto sea posible. Los expertos de la Red Española de Investigadores en Dolencias de la Espalda (REIDE) han desarrollado una aplicación informática que predice de manera fiable e individualizada la evolución de cada paciente. La aplicación es de uso libre y gratuito, y las nuevas tecnologías permiten que los propios pacientes la usen a través de internet.

Una vez diagnosticado, «es fundamental que el médico de atención primaria instaure un tratamiento analgésico con el objetivo de favorecer la rehabilitación física del paciente y mejorar su calidad de vida, sin olvidarnos del tratamiento intervencionista de las unidades de dolor». Al individualizar el tratamiento, el facultativo puede explicar a su paciente sus posibilidades de mejorar, con lo que se favorece una toma de decisiones informada. Dada la crisis económica y las restricciones presupuestarias, Kovacs opina que «viene bien tener información sobre qué tratamientos se asocian con un alivio transitorio del dolor y cuáles con un mejor pronóstico a medio plazo, de forma que cuando los recursos son escasos se tenga más datos para escoger cuáles priorizar». Los factores predictivos en patología cervical serán el objetivo de las próximas investigaciones de Reide.
La aplicación puede consultarse de forma gratuita en www.pronosticodolorlumbar.es.

Dolores musculares y articulares
Otra cantera
El dolor muscular, además de a los músculos, también puede involucrar ligamentos, tendones y fascia, los tejidos blandos que conectan los músculos, huesos y órganos. El dolor muscular suele estar muy relacionado con tensión, estrés, sobrecarga o lesión muscular por un ejercicio o trabajo físicamente exigente(esguinces y distensión muscular). El dolor muscular también puede ser un síntoma de enfermedades que afectan todo el cuerpo, como algunas infecciones (incluyendo la gripe) y trastornos que afectan los tejidos conectivos en todo el cuerpo (como el lupus). Una causa común de dolores y molestias musculares es la fibromialgia, una afección que se caracteriza por una gran sensibilidad en los músculos y tejido blando circundante, dificultades para dormir, fatiga y dolores de cabeza.

En cuanto al dolor articular, éste también puede tener como causa enfermedades autoinmunes, como la artritis reumatoidea y el lupus, bursitis, gota, infecciones causadas por un virus (síndrome viral de Epstein-Barr, hepatitis, gripe, enfermedad de Lyme, fiebre reumática, sarampión… ), una lesión, una fractura, o patologías como la osteoartritis, osteomielitis (infección del hueso), una infección articular, tendinitis o un esfuerzo o sobrecarga inusual, lo que incluye distensión muscular o esguinces.

Según los expertos, el ejercicio regular puede ayudar a restaurar el tono muscular apropiado. Caminar, montar en bicicleta y nadar son buenas actividades aeróbicas que se pueden intentar, pero es conveniente empezar lentamente e incrementar las sesiones de ejercicios de manera gradual. Un fisioterapeuta puede enseñarle ejercicios de estiramiento, tonificación y aeróbicos para que se sienta mejor y no tenga dolor. Frente al dolor muscular es necesario dormir bien y tratar de reducir el estrés. El yoga y la meditación son excelentes formas para ayudarlo a dormir y relajarse.

Lesiones deportivas
El papel del fisioterapeuta
“Está comprobado que el reposo absoluto es negativo para la recuperación de los pacientes con lesiones deportivas, por lo que se les suele recomendar algún tipo de actividad física con el objetivo de acelerar dicho proceso”, ha explicado el doctor Luis M. Torres Morera, jefe de la Unidad del Dolor del Hospital Puerta del Mar, durante su intervención en el Aula de Pacientes de la Cátedra Externa del Dolor Fundación Grünenthal-Universidad de Cádiz. Según este experto, las lesiones pueden estar causadas por caídas o golpes (de tipo traumático); por intensidad deportiva (dolores musculares, tendinitis, etc.), o por abuso de la actividad física (artrosis y patologías similares). Las tendinopatías, la artrosis causada por sobre-uso de las articulaciones y algunos dolores de espalda, como la ciática, son las tres lesiones deportivas que más frecuentemente se cronifican. “Las unidades de dolor suelen estar integradas por equipos multidisciplinares en los que se incluyen fisioterapeutas y/o médicos rehabilitadores, que también participan en el abordaje de estas dolencias”, comenta el doctor Torres. El tratamiento farmacológico contempla un amplio abanico de antiinflamatorios y analgésicos. “En las lesiones deportivas de alta intensidad se puede recurrir a medicamentos más potentes, como los opioides o los derivados de la morfina”, explica.

Por su parte, Rafael García León, fisioterapeuta de U.G.C. Interniveles Área Sanitaria Bahía-La Janda, ha destacado la importancia de la prevención para reducir al máximo las lesiones deportivas. “Aquí es muy importante controlar las sensaciones y, sobre todo, escuchar al cuerpo y saber cuándo hay que parar”, explica. “La preparación física es clave para ir más allá de lo habitual”, añade. El papel del fisioterapeuta en el abordaje de las lesiones deportivas con dolor crónico se centra básicamente en “investigar el origen de dicho problema, intentando averiguar qué ha llevado al deportista a esa situación, y en poner en marcha las herramientas que tiene a su disposición para minimizarlo”, comenta.

Dolor lumbar: la acupuntura funciona
Un estudio publicado recientemente en Archives of Internal Medicine indica que la acupuntura, en cualquiera de sus dos formas más comunes, supera a la terapia convencional con fármacos y ejercicio físico en el control del dolor lumbar crónico.

Michael Haake, de la Universidad de Regensburg, en Alemania, ha llevado a cabo un estudio aleatorio en el que se han seleccionado 1.162 pacientes con una edad media de 50 años y que presentaban dolor lumbar crónico durante al menos ocho años. Los pacientes se sometieron a sesiones de 30 minutos, dos por semana, de acupuntura verum (387 pacientes), acupuntura sham (387 pacientes) o de terapia convencional (388 pacientes). La acuputura verum consiste en insertar las agujas en unos puntos determinados y añadir otras adicionales a una profundidad que varía entre los 5 y los 40 milímetros, de acuerdo con la medicina tradicional china. La acupuntura sham inserta las agujas de forma más superficial en la espalda y evita los puntos tradicionales chinos. Por su parte, la terapia convencional ha consistido en la administración de fármacos y de ejercicio físico. Se ofrecieron cinco sesiones adicionales a los pacientes que tuvieron una respuesta parcial al tratamiento. «A los seis meses, la tasa de respuesta era del 47,6 por ciento en el grupo de acupuntura verum, del 44,2 por ciento en el de acupuntura sham y del 27,4 por ciento en el de terapia convencional», ha apuntado Haake. La superioridad de los dos grupos sometidos a acupuntura sugiere un mecanismo subyacente que puede actuar en la generación del dolor, la transmisión de señales dolorosas y en procesamiento de esas señales por el sistema nervioso central. Se trata de un mecanismo de acción más potente que la terapia convencional. «La acupuntura ofrece a los médicos una opción terapéutica más eficaz para el dolor lumbar crónico, con menos efectos adversos y menos contraindicaciones», ha puntualizado Haake.