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“La adherencia al tratamiento continúa siendo un grave problema de salud pública: solo el 51,56 por ciento de los pacientes crónicos son adherentes. El farmacéutico comunitario es el ‘primer profesional’ que puede captar y diagnosticar la falta de adherencia al tratamiento de los pacientes, además de otros aspectos relacionados con la medicación, como la aparición de efectos adversos. La coordinación entre estos y los médicos de familia tiene que ser un punto importantísimo para realizar un abordaje integral. Pero actualmente la coordinación entre ambos profesionales es casi inexistente, y solo en determinados lugares existe una actividad de coordinación muy local”.
El doctor Emilio Márquez es médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y vocal del Comité Científico del Grupo OAT
Una mala adherencia al tratamiento implica fundamentalmente que el paciente no toma su medicación, pero tiene más ramificaciones, ¿cuáles exactamente?
Efectivamente, una mala adherencia no es sólo que el paciente no tome la medicación. Este problema tiene demasiadas implicaciones de todo tipo. En primer lugar, existe una contundente asociación entre incumplimiento y un mal control de cualquier enfermedad. Por ejemplo, en diabéticos en algún estudio, se ha observado que en cumplidores la glucemia es de 147 mg/dl y en incumplidores de 200,4 mg/dl; o en hipertensos se ha observado cómo el porcentaje de control de las cifras de presión arterial es un 20% superior en los cumplidores que en los incumplidores. Pero, además, una mayor adherencia se asocia a un menor número de hospitalizaciones y a una disminución de la mortalidad global. O, por ejemplo, en enfermos cardiovasculares se asocia a una disminución de la incidencia de enfermedad cerebrovascular recidivante. Asimismo, la adherencia se asocia a una reducción de los costes relacionados con los cuidados de salud del paciente, en diabéticos, por ejemplo, se asoció con una reducción de los costes, del 8,6 % al 28,9 % según los fármacos prescritos; o en un 10 % las hospitalizaciones se redujeron entre un 4,1 % y 31 %.
“En España, las causas más frecuentes de falta de adherencia a los tratamientos farmacológicos en la patología crónica son, el olvido, la desmotivación y el desconocimiento, seguidos por el temor a los efectos secundarios. Después se sitúa la creencia de que el tratamiento no es necesario, no entender bien las indicaciones, presentar efectos secundarios, etc”.
¿Cuáles son las causas principales por las que los pacientes no llevan a buen término el cumplimiento de sus tratamientos o no los cumplen correctamente?
Los pacientes pueden ser conscientes de no seguir las recomendaciones del tratamiento o no ser conscientes de que lo realizan incorrectamente. Al primero se le denomina incumplimiento voluntario o intencionado y al segundo, se le denomina incumplimiento involuntario o no intencionado. Los motivos de la falta de adherencia varían de unos trabajos a otros y, también, en relación a los diferentes tratamientos y tipos de enfermedad. Cuando se analizan las causas respecto a la falta de adherencia intencionada, los principales motivos son la creencia de que las recomendaciones y/o medicación son innecesarias, por temor a la aparición de efectos adversos, mala tolerancia, o por la percepción, bien por falta de mejoría o bien por tomar demasiados fármacos. Con respecto a las causas de la falta de adherencia no intencionada, la principal es el olvido, otras causas son el desconocimiento o el haber interpretado erróneamente las instrucciones del tratamiento. En los ancianos, otros motivos de falta de adherencia pueden ser la dificultad de tragar los comprimidos o no disponer de los medicamentos por diferentes causas. En nuestro país, las causas más frecuentes de falta de adherencia a los tratamientos farmacológicos en la patología crónica son, el olvido, la desmotivación y el desconocimiento, seguidos por el temor a los efectos secundarios. Después se sitúa la creencia de que el tratamiento no es necesario, no entender bien las indicaciones, presentar efectos secundarios, etc. En la práctica clínica es importante conocer las causas por las que el paciente incumple, ya que, de ese conocimiento se indicarán las mejores estrategias individualizadas para modificar la falta de adherencia. Se investiga cada vez más sobre las decisiones del paciente basadas en sus propias creencias.
En el caso de pacientes crónicos tratados por diferentes especialistas, el problema está en coordinar esta intervención multidisciplinar. Esto supone un escollo en muchos casos, ¿en una asignatura pendiente de nuestro sistema sanitario?
Este ha sido un escollo principal en la historia de la medicina. Creo que es un problema en vías de solución, ya que los especialistas dejan en manos de los médicos de familia el control global del tratamiento farmacológico de los pacientes. En mi caso, tengo a disposición la teleconsulta con hasta ocho diferentes especialistas generalistas, lo cual facilita la mejor integración del tratamiento politerapéutico del paciente.
¿Cuál es el papel del especialista en Medicina Familiar y Comunitaria en cuanto a alcanzar una buena adherencia de estos pacientes?
Los médicos de familia detectamos el problema de la adherencia terapéutica hace años e iniciamos el estudio de la misma de una forma más efectiva desde 1990. Hemos trabajado años para disminuir la adherencia terapéutica y se ha evidenciado la eficacia de diferentes intervenciones para mejorarla. Por ejemplo, el uso con nuestros pacientes de una APPS gratuita en el teléfono móvil con el objetivo de fomentar el autocontrol del paciente, el registro de sus cifras, el recordatorio de la toma de la medicación y diferentes recomendaciones en salud de forma periódica y su posterior evaluación por un profesional sanitario. Esta estrategia es fácil de implementar con los pacientes, y muy barata. Ha demostrado que sólo es necesario tratar a 4,5 pacientes con esta intervención para evitar que un paciente sea no adherente con la medicación. Es decir, la relevancia clínica de la intervención es muy alta. Entonces, ¿por qué no se lleva a cabo en todos los pacientes tras su diagnóstico? Este es el problema. Es decir, los médicos por sí solos no somos capaces de disminuir la adherencia terapéutica. Y fundamentalmente, con la epidemia del Covid el descontrol del tratamiento de los enfermos crónicos en España es de unas dimensiones incalculables, ya que prácticamente vemos en consulta el 20% de los crónicos que veíamos antes de la pandemia.
“El médico debe ser el iniciador de estrategias individuales para prevenir la mala adherencia en los pacientes crónicos desde el inicio de cualquier tratamiento, y los enfermeros y farmacéuticos comunitarios los continuadores de dichas estrategias y los diagnosticadores de la mala adherencia”.
Sin embargo, usted señala que “los médicos por sí solos no somos capaces de incrementar la adherencia terapéutica” y que es necesaria la participación de otros agentes sanitarios, ¿cuáles son y cuál es su papel?
Esa es la realidad actual. Se necesita la intervención multidisciplinar de otros profesionales sanitarios como personal de enfermería o farmacéuticos comunitarios. Estos profesionales tienen capacidades para mejorarlo y disponen de la formación y un mayor tiempo para implementar con los pacientes, sobre todo incumplidores, las diferentes estrategias que han demostrado que favorecen la adherencia. Por ello, hoy en día la adherencia al tratamiento no puede garantizarse sin una intervención en pacientes crónicos de forma multidisciplinar, que incluya a médicos, enfermeros y farmacéuticos comunitarios. El médico debe ser el iniciador de estrategias individuales para prevenir la mala adherencia en los pacientes crónicos desde el inicio de cualquier tratamiento, y los enfermeros y farmacéuticos comunitarios los continuadores de dichas estrategias y los diagnosticadores de la mala adherencia. Si tras iniciar un tratamiento farmacológico sobre todo en crónicos el médico no lo previene, el paciente tiene muchas más posibilidades de ser mal adherente, sobre todo si el régimen terapéutico es complejo y múltiple. Debe conseguir una buena relación médico-paciente, establecer medidas para evitar los olvidos, simplificar el tratamiento al máximo e individualizar en cada paciente, de forma coordinada con los otros profesionales, las estrategias a desarrollar con ellos
“Para mejorar los sistemas de coordinación entre la farmacia comunitaria y el resto de profesionales sanitarios, todo debería comenzar con una mejor integración del farmacéutico comunitario en el sistema público de salud, y que sea considerado como una pieza imprescindible en la sanidad pública. Hoy se sigue considerando como una actividad privada y esto dificulta las futuras coordinaciones”.
¿Por qué es tan importante el papel del farmacéutico comunitario en la adherencia al tratamiento?
El farmacéutico comunitario es el “primer profesional” que puede captar y diagnosticar la falta de adherencia al tratamiento de los pacientes, además de otros aspectos relacionados con la medicación, como la aparición de efectos adversos. El farmacéutico es el profesional sanitario que está más en contacto con el paciente porque este acude a recoger su medicación a la farmacia comunitaria. La coordinación entre estos y los médicos de familia tiene que ser un punto importantísimo para realizar un abordaje integral, pues de otra manera, la atención no sería todo lo completa que tendría que ser para atajar el problema de falta de adherencia. Existen múltiples estrategias que han sido desarrollados en farmacias comunitarias, de diferentes tipos que han demostrado la capacidad para favorecer el cumplimiento terapéutico de los pacientes y que pueden ser fáciles de implementar en las farmacias comunitarias estimuladas.
Usted señala que uno de los retos en relación a este aspecto es mejorar los sistemas de coordinación entre la farmacia comunitaria con el resto de profesionales sanitarios, ¿podría ahondar en esta cuestión?
Actualmente la coordinación entre ambos profesionales, farmacéuticos comunitarios y médicos de familia es casi inexistente, y solo en determinados lugares existe una actividad de coordinación muy local. Todo debería de comenzar con una mejor integración del farmacéutico comunitario en el sistema público de salud y sea considerado como una pieza imprescindible en la sanidad pública. Hoy se sigue considerando como una actividad privada y esto dificulta las futuras coordinaciones. Podría comenzarse con una modificación en las historias clínicas informáticas, donde existiera en cada historia del paciente una zona de comunicación eficaz de encuentro entre el médico de familia y el farmacéutico comunitario, donde puedan expresarse opiniones bidireccionales sobre recomendaciones terapéuticas en este paciente, efectos adversos detectados, finalizaciones de tratamiento, adherencia de los tratamientos, etc., dando los vistos buenos bilaterales para una mejor conexión.
Y la enfermería, ¿qué papel juega en la adherencia?
La enfermería es clave en la consecución de una buena adherencia de los pacientes crónicos. En este equipo multidisciplinar, las enfermeras/os juegan un papel muy importante, ya que pueden favorecer la valoración integral del paciente, no solo desde el punto de vista de su enfermedad, sino también desde la dimensión psicosocial, analizando aquellas situaciones en los que el paciente gestiona de manera ineficaz algún aspecto de su vida diaria que impida que su adherencia al tratamiento no sea la adecuada. Estos profesionales trabajan cada día con el médico de familia, pueden contactar directamente entre ellos y transmitirse problemas cuales quiera que sean, de un paciente, incluyendo su adherencia terapéutica. Asimismo, es más fácil para ellos intervenir sobre la familia o sus cuidadores principales, aspecto relevante en los pacientes crónicos y sobre todo de mayor edad.
La adherencia al tratamiento continúa siendo un grave problema de salud pública, tanto que solo el 51,56 por ciento de los pacientes crónicos son adherentes, ¿qué repercusiones tiene esto en los pacientes y en el propio sistema sanitario?
Se contesta rápidamente con los hallazgos de un estudio en pacientes cardiovasculares. En este estudio se observó que por cada 10% de incremento de la adherencia de un tratamiento con fármacos en combinación fija, por ejemplo, una subida del 65 % de adherencia al 75 % de adherencia, se podía prevenir hasta un 6,7 % adicional en la reducción de eventos cardiovasculares a 10 años de seguimiento. Este resultado es relevante y nos da la importancia de mejorar cada día la adherencia a los tratamientos en cualquier enfermedad crónica y también aguda.
Según una encuesta, alrededor de un 87% de profesionales de salud (médicos, enfermeros y farmacéuticos) considera que tiene claro el concepto de adherencia; no obstante, solo el 60 por ciento realiza seguimiento de la misma con los pacientes. O sea, se debe concienciar al paciente, pero también al profesional de la salud.
Los profesionales sanitarios son conscientes del escaso control de las enfermedades crónicas en España. Estos deben tener en consideración al incumplimiento del tratamiento farmacológico como una de las causas más probable en el diagnóstico diferencial de una enfermedad no controlada, si no es así difícilmente se podrá actuar contra ella. La investigación del cumplimiento terapéutico farmacológico en la práctica clínica, por parte de los médicos clínicos no es habitual, es casi inexistente y con las consultas telefónicas el control de la adherencia ha desaparecido casi al 100 %, más aún cuando el 80 % de las presenciales son menores de 45 años sin patología crónica. Actualmente escasos médicos conocen si sus pacientes son cumplidores en la toma de medicamentos, porque ni siquiera interrogan a estos sobre su consumo. Por ello, el médico debe pensar en el incumplimiento, pero además debe conocer las herramientas más útiles para su diagnóstico. Una vez diagnosticado el incumplimiento debe conocer cuáles son los patrones de incumplimiento de sus pacientes y posteriormente averiguar sus causas. Siempre que podamos conocer las causas será más fácil de intervenir sobre el cumplimiento, como último paso para mejorarlo y conseguir nuestro objetivo final que siempre será obtener el control de la enfermedad y evitar su morbimortalidad asociada.