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Los pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal (Crohn o colitis ulcerosa), y más concretamente aquellos que necesitan inmunosupresión farmacológica, tienen malnutrición o presentan alta actividad inflamatoria, suponen un grupo de riesgo frente a la COVID-19 por su predisposición a infecciones. El doctor Eugeni Domènech nos acerca a esta patología que se manifiesta más precozmente en cada generación y cuyos factores precipitantes tienen que ver, de alguna manera, con el estilo de vida occidental.
El doctor Eugeni Domènech es jefe del Servicio de Aparato Digestivo y Head of the Gastroenterology & Hepatology Department en el Hospital Universitari Germans Trias i Pujol de Badalona.
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII), abarca un grupo de patologías inflamatorias crónicas, siendo la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa las más prevalentes en nuestro medio. ¿En qué se diferencian una y otra?, ¿qué síntomas presentan?
Ambas entidades son enfermedades inmunomediadas crónicas intestinales y se agrupan en lo que llamamos “enfermedad inflamatoria intestinal”. Suelen presentarse en forma de diarrea con sangre (en el caso de la colitis ulcerosa) o diarrea y dolor abdominal /en el caso de la enfermedad de Crohn) como síntomas principales, si bien ambas pueden acompañarse de otros síntomas. La principal diferencia es que la colitis ulcerosa solo afecta al clon (intestino grueso) mientras que la localización más habitual de enfermedad de Crohn suele ser el íleon terminal con o sin participación del colon. Esta última, además, puede cursar con frecuencia con algunas complicaciones propias como la enfermedad perianal y las estenosis intestinales y masas inflamatorias o abscesos intraabdominales.
Aunque la incidencia de estas enfermedades se ha incrementado globalmente en los últimos años (la padecen unas 300.000 personas en España), se ha observado un aumento más marcado en la edad pediátrica, ¿a qué se debe y que características presenta la enfermedad en estas edades?
Estas enfermedades tienen un componente genético; si bien no son hereditarias, existen numerosas mutaciones que incrementan la susceptibilidad a padecerlas. Esto explicaría el llamado fenómeno de anticipación genética, es decir, que la enfermedad se manifiesta más precozmente en cada generación. De hecho, el antecedente familiar de enfermedad inflamatoria intestinal sigue siendo el factor de riesgo más importante para padecer la enfermedad. Por otra parte, los factores ambientales que actúan como “precipitantes” de la enfermedad es probable que tengan un mayor impacto, aunque este punto no está claramente demostrado.
¿Es cierto que la enfermedad inflamatoria intestinal es más frecuente en países desarrollados lo que hace pensar que el estilo de vida occidental influye en su aparición? ¿Qué otros factores pueden predisponer a padecer estas patologías?
Sí, es cierto. Son enfermedades que se incrementan cuando un país o área geográfica se desarrolla; así, en país emergentes como los países de Europa del Este, China, Brasil, o algunos países de Latinoamérica, se está asistiendo a un incremento en su incidencia. Por otra parte, las mayores prevalencias e incidencias se hallan en países desarrollados como EEUU, Canadá y Europa. Por ahora, el único factor inequívocamente asociado a un mayor riesgo de la enfermedad es el tabaco, que incrementa el riesgo y empeora la evolución de la enfermedad de Crohn, pero “protege” de la colitis ulcerosa. En los últimos años, otros factores como el uso de antibióticos durante la infancia, las infecciones gastrointestinales o incluso la contaminación ambiental, también se han involucrado en el incremento de casos.
¿Qué evidencias hay en cuanto a su relación con el cáncer? ¿Tienen los afectados mayor riesgo de desarrollar un tumor de colon o de recto?
En aquellos pacientes con afectación extensa del colon (tanto en caso de colitis ulcerosa como en caso de enfermedad de Crohn), la actividad inflamatoria mantenida se ha asociado a un incremento de displasia (lesión pre-maligna) y cáncer de colon y recto. Esto motivó, hace ya unas décadas, la implementación de programas específicos de cribado de cáncer de colon mediante colonoscopias periódicas en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal de larga evolución (más de 8 años), independientemente de su edad. En los últimos años, como consecuencia del cambio en la estrategia de tratamiento (que pasó de pretender sólo controlar los síntomas a buscar la desaparición de la inflamación del intestino), hemos asistido a una reducción franca de la incidencia de estos cánceres, de forma que en la actualidad su incidencia en estos pacientes es solamente algo superior a la de la población general.
¿Cuáles son los avances reseñables en el tratamiento de estas enfermedades? ¿Existen más tratamientos y alternativas terapéuticas disponibles? ¿Se avanza hacia la curación?
Lamentablemente, los médicos que atendemos estos pacientes y realizamos investigación en este campo somos pesimista en cuanto a hallar una “curación” de la enfermedad, al menos en los próximos años. Sin embargo, en las dos últimas décadas se han desarrollado fármacos y tratamientos que permiten un mejor control de la enfermedad. También es cierto que los nuevos fármacos solo consiguen un control adecuado en aproximadamente un tercio de los pacientes tratados, por lo que en la actualidad se están evaluando tratamientos en combinación. En este sentido, el hecho de que la mayoría de nuevos fármacos deprimen la respuesta inmunológica hace que su combinación pueda incrementar los efectos secundarios. Por esta razón, disponer de tratamientos como la granulocitoaféresis (que no deprime el sistema inmunitario) puede permitirnos incrementar la eficacia de otros fármacos sin incrementar el riesgo de efectos adversos.
Además de una correcta adherencia al tratamiento, ¿qué otras medidas pueden adoptar los pacientes para mejorar su calidad de vida?, ¿puede este cambio en el estilo de vida influir también en la aparición de un nuevo brote o disminuir la virulencia del mismo?
El control de la inflamación es clave para la evolución de la enfermedad y, por ende, de la calidad de vida del paciente. Más allá de la adherencia, son esenciales los controles clínicos y analíticos del paciente ya que, en ocasiones, se modifica el tratamiento aún en ausencia de síntomas si existen datos objetivos de inflamación en el intestino. En el caso de la enfermedad de Crohn, es esencial el abandono (o evitar el inicio) del consumo de tabaco. Más allá de estas medidas, una dieta saludable, como la dieta mediterránea (con frutas y verduras -desaconsejables solo en caso de que existan estenosis intestinales-, pescado, aceite de oliva y evitando el exceso de carne roja y carbohidratos y el consumo de productos procesados) y el ejercicio físico, son siempre aconsejables y mejoran la percepción de bienestar. Por último, es recomendable evitar en lo posible el consumo de antiinflamatorios no esteroideos ya que, en algunos pacientes, pueden precipitar brotes de la enfermedad.
Desde GETECCU se advierte que, al contrario de lo que arrojaban los primeros estudios, los pacientes con EII constituyen un grupo de riesgo frente a la COVID-19 por su predisposición a infecciones, concretamente aquellos tratados con inmunosupresores o inmunomoduladores, los que presentan malnutrición o alta actividad inflamatoria. ¿Qué se aconseja en estos casos?
Sabemos que, más allá de los factores de riesgo conocidos para la población general, los pacientes con EII no tienen un riesgo incrementado de infección siempre que la enfermedad se halle inactiva y mantengan un estado nutricional normal. En caso de infección, el consumo de corticoides a dosis superiores a 20mg/día se ha mostrado como un factor de mal pronóstico y, probablemente, los inmunomoduladores convencionales como la azatioprina, si bien en este último caso los datos no son tan robustos. Por tanto, la recomendación general es no abandonar el tratamiento de la EII para evitar que ésta se active.
Y si existe contagio, ¿la COVID-19 puede tener un curso más grave en pacientes con estas patologías que en la población general?
Con los datos actuales, podemos decir que no es así.
El 19 de mayo se celebra el Día Mundial de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal, ¿considera que hay algo que es necesario reivindicar en este día?
Sin lugar a dudas. Las EII se incluyen dentro las llamadas “enfermedades invisibles”, a las que lamentablemente no se presta la atención necesaria y pasan demasiado a menudo desapercibidas. A pesar de todos los avances, una proporción elevada de pacientes no alcanzan un control adecuado de la enfermedad, deteriorando su calidad de vida y la de su entorno. En este sentido es necesario incrementar la investigación y mejorar la calidad asistencial a estos pacientes.