Mar Castellanos: «síntomas sólo en la mano o la pierna pueden ser ictus»

La doctora Mar Castellanos, neuróloga y coordinadora del Grupo de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología, nos recuerda la importancia de cuidar nuestra dieta, hacer ejercicio y llevar una vida saludable para prevenir un posible ictus. En esta entrevista, concedida con motivo del Día Mundial del Ictus que celebramos hoy, nos insiste en la necesidad de controlar los factores de riesgo modificables y en la obligada inmediatez con la que hay que acudir a urgencias al menor síntoma, con objeto de poder activar el Código Ictus y administrar el tratamiento necesario durante las primeras horas, algo crucial para estos pacientes.

• Qué es un ictus y qué causas son las que lo provocan. Cuál es la diferencia entre un ictus hemorrágico y un ictus isquémico.

El ictus se define como una enfermedad cerebrovascular que produce una alteración brusca de la circulación de la sangre en el cerebro. Al alterase la circulación sanguínea, se altera esa zona cerebral en la que se ha alterado la circulación de la sangre, produciendo una serie de síntomas, que son los que dependen de esa zona cerebral. Hay dos tipos de ictus: el ictus isquémico y el ictus hemorrágico. El ictus isquémico se conoce también como infarto o trombosis cerebral, y tiene lugar cuando la alteración en la circulación se produce a consecuencia de un trombo que tapa una arteria, obstruyendo la circulación. Es el más frecuente y aparece en el 85% de los casos. Luego está el ictus hemorrágico, en el que la alteración de la circulación se produce por una rotura de la arteria, que deja salir la sangre apareciendo en el parénquima cerebral, es decir, en el cerebro. Esa sangre que está donde no tiene que estar daña las células del cerebro y produce una serie de síntomas. Este tipo de ictus aparece en el 15 % de los casos.

• ¿Cuál de los dos es más peligroso?

Peligrosos son los dos. Es cierto que tenemos la idea de que el ictus hemorrágico tiene asociada más mortalidad, que es así, pero también depende del tamaño y la localización: si el ictus isquémico es grande, el pronóstico puede ser también malísimo, y en cambio, una hemorragia pequeña puede tener un buen pronóstico. Ambos casos pueden ser muy graves en cuanto a mortalidad y dependencia y en cualquiera de los dos, la peligrosidad va a depender de volumen de la lesión. Igualmente, la gravedad también va a depender de la localización. A veces infartos muy pequeños que están en determinadas localizaciones del cerebro van a dejar al paciente muy discapacitado. Pero de manera general, es un tema muy relacionado con el volumen de la lesión, tanto en el ictus isquémico como en el hemorrágico.

• ¿Es más frecuente en hombres o en mujeres?

Esto depende de la edad, en pacientes más jóvenes es más frecuente en hombres, y a medida que la edad avanza es más frecuente en mujeres. Pero este es un factor exclusivamente epidemiológico asociado a la mayor esperanza de vida de las mujeres, que vivimos más. El ictus es una patología que está tremendamente relacionada con la edad, de hecho es el factor de riesgo no modificable más importante, ya que al hacernos cada vez más mayores tenemos más riesgo de padecer uno, y al vivir más las mujeres, tiene mayor prevalencia en ellas en edades avanzadas.

• Cuáles son sus factores de riesgo.

Además de la edad, los factores de riesgo más importantes asociados al ictus y sobre los que insistimos en su control y prevención, ya que son modificables y podemos actuar en ellos, son diez: la hipertensión arterial, que es el más importante de todos; la diabetes mellitus; la dislipemia; una arritmia importantísima que se conoce como fibrilación auricular y que también se produce en edades avanzadas; la estenosis carotídea, es decir la formación de placas de calcio en las arterias carótidas que tenemos en el cuello y de las que parten las arterias que tenemos en el cerebro, por lo que si hay obstrucción en esas arterias por placas de calcio, estas se pueden desprender y dirigirse al cerebro produciendo trombos que obstruyan las arterias del cerebro y por lo tanto la circulación; el tabaquismo, factor de riesgo importantísimo; el consumo elevado de alcohol; el sedentarismo; la obesidad; y por último, un factor que no es de riesgo como tal, pero sobre el que tenemos que actuar, es la dieta, muy  relacionada con la obesidad. En este sentido, la dieta mediterránea se promulga, y está demostrado que una dieta sana baja en colesterol y rica en fibra es algo sobre lo que podemos actuar para controlar factores de riesgo como la obesidad, tremendamente relacionados con la frecuencia de ictus.

• Cuáles son los síntomas que deben alertarnos. Cómo podemos notar que estamos sufriendo uno.

Antes de hablar de los síntomas en sí, me gustaría hablar de algo muy importante y que inmediatamente nos debe hacer sospechar de la posibilidad de estar sufriendo un ictus, y es la forma de aparición brusca de los síntomas. Es muy frecuente que los pacientes nos digan “yo es que estaba bien y de repente aparecieron estos síntomas”… Por lo tanto, esto es lo primero que nos debe alertar. En cuanto a los síntomas, los más frecuentes son la pérdida de fuerza, que generalmente suele afectar a un hemicuerpo, fundamentalmente la cara, que queda torcida como consecuencia de la afectación de la musculatura que hace mover la boca, el brazo y la pierna. Pero ojo, cuando hablamos de pérdida de fuerza lo hacemos de forma general, porque aunque sea muy típico que afecte a la pierna, el brazo y la cara en su conjunto, también pueden verse afectadas una sola de esas partes. Y esto también en lo que se refiere a otro de los síntomas más frecuentes como es la pérdida de sensibilidad, que a veces se manifiesta como un hormigueo o adormecimiento de la zona, e incluso a veces como una quemazón (esta pérdida de sensibilidad suele aparecer en la misma localización que la pérdida de fuerza, aunque también puede aparecer sólo pérdida de sensibilidad). Aunque es más frecuente en estas zonas, también puede aparecer solamente en la cara, solamente en la pierna, solamente en el brazo o incluso solamente en la mano. Es importante incidir en esto, puedes sentir síntomas sólo en una mano y estar padeciendo un ictus. Es evidente que, si aparece asociado, facilita el reconocimiento, pero ojo, que la gente no piense que por aparecer únicamente en una mano, una pierna o únicamente en la cara, no se está padeciendo un ictus. También son un síntoma las alteraciones bruscas de la visión en un ojo, bien de forma completa, o bien de forma parcial, afectando a la parte derecha o la parte izquierda del campo visual; las alteraciones del lenguaje, pudiendo tratarse de un déficit de la articulación (el paciente es capaz de hablar pero le cueste pronunciar las palabras, como cuando uno ha bebido más de la cuenta y arrastra las palabras), aunque también se dan alteraciones graves del lenguaje y el paciente no puede hablar de forma notable, como si estuviera mudo, o no entienden lo que se les dice y responden a otra cosa totalmente distinta a lo que se les pregunta, lo cual es también un síntoma de ictus. Otro síntoma muy importante, generalmente asociado al ictus hemorrágico, aunque también puede producirse en ictus isquémico, es el dolor de cabeza brusco y muy intenso. Estos son los más habituales, después, hay otros menos frecuentes como visión doble, pérdida del equilibrio que impida al paciente caminar, o vértigo persistente, que no siempre es síntoma de ictus, pero que si es persistente puede hacernos sospechar de la posibilidad de estar teniendo un ictus.

• Qué tipo de personas deben estar especialmente atentos a la posibilidad de sufrir uno. ¿Hay componente genético?

Sí hay un componente genético. Este es un campo que está en investigación. Es cierto que cuando preguntamos a pacientes, sobre todo jóvenes, si en su familia se ha producido un ictus anteriormente, a veces nos dicen que sí. En todas las enfermedades hay un componente genético, sobre todo está presente en esos factores de riesgo cardiovasculares que a veces aparecen mucho antes en los pacientes, y que al final están relacionados con la aparición de ictus.  Ese componente genético existe, lo que pasa es que, como decimos nosotros, es una genética de muchos genes. Hasta la fecha no se conoce que haya un gen o una determinada alteración de un gen que lleve a tener más patología ictal. Lo que sí que se sabe es que algunas modificaciones de los genes asociadas pueden hacer que la persona tenga más riesgo. Y después es cierto que hay unas enfermedades más raras que sí que están ligadas a un determinado gen y que entre sus manifestaciones pueden estar ligadas a una mayor frecuencia de ictus. Por ejemplo, una enfermedad que se llama Cadasil, una enfermedad cerebrovascular de herencia autosómica dominante, causada por una mutación de un gen, y que entre sus manifestaciones da pequeños ictus de manera recurrente. Pero son enfermedades genéticas más específicas y que no son las habituales en la práctica médica habitual.

• Por qué es tan importante actuar a tiempo. Y cuál es su tratamiento.

Los tratamientos que nosotros podemos hacer, sobre todo en el ictus isquémico producido por la oclusión de una arteria, van encaminados a intentar desobstruir esa arteria, y son de dos tipos: uno se administra por vía endovenosa, que se llama tratamiento trombolítico y se hace con un fármaco llamado RTPA, (aunque ya hay otros que también se pueden utilizar, como por ejemplo el TDK). Son tratamientos fibrolíticos administrados por vía endovenosa, pero cuando no se pueden utilizar o ha transcurrido más tiempo, podemos acceder con un catéter al trombo para intentar extraerlo, lo que se conoce como tratamiento endovascular o trombectomía mecánica. Estos tratamientos tienen una eficacia tiempo-dependiente, es decir, se pueden hacer durante un tiempo determinado de evolución, por ejemplo, la trombectomía mecánica, según las guías de manejo de los pacientes, la podemos hacer en las primeras 24 horas de evolución de los síntomas. Pero el ictus isquémico es un proceso dinámico, y cuando se tapa una arteria, mientras más tiempo tardemos en destaparla, más células mueren en el proceso, por lo que ya no podemos administrar estos tratamientos, y en el caso de que podamos hacerlo, hay muchas más probabilidades de que se produzcan complicaciones hemorrágicas. Y si tenemos mucho volumen de tejido afectado, las terapias no van a ser efectivas, la posibilidad de que el paciente vaya bien después de realizar esas terapias es mucho menor. En cambio, si actuamos a tiempo, las posibilidades de que el paciente evolucione y responda bien a estas terapias son mucho mayores, de ahí que insistamos tanto a los pacientes en que tienen que correr y avisar rápidamente a los servicios de emergencia, que van a determinar los síntomas al familiar y van a seleccionar el lugar al que tienen que desplazar a los pacientes para que le realicen las pruebas de neuroimagen que siempre hay que hacer (TAC craneal) lo más rápidamente posible para poder administrarle cuanto antes los tratamientos. No es lo mismo administrar, por ejemplo, la terapia trombolítica a un paciente que tiene una hora de evolución que a otro que lleva cuatro. Aunque podemos hacerlo, la posibilidad de que el paciente tenga el tejido dañado a las cuatro horas es mucho mayor. Y lo mismo pasa con la trombectomía mecánica: aunque tengamos esa ventana terapéutica que puede llegar hasta las 24 horas, nunca va a tener la misma eficacia administrada en la primera hora que a las 23 horas. A veces, en pacientes que llegan con esa evolución, cuando hacemos el TAC craneal observamos que tienen todo el tejido infartado y ahí no podemos hacer nada, incluso aunque podamos abrir la arteria.

• Una vez que se ha sufrido un ictus, ¿hay más posibilidades de que se repita?

Evidentemente sufrir un ictus ya es de por sí un factor de riesgo cardiovascular que puede predisponer a sufrir otro. Hay una probabilidad de recurrencia que depende de muchas cosas, entre ellas, de lo que haya causado ese ictus. Por ejemplo, si ese ictus se ha producido por una estenosis de la arteria carótida y esa estenosis se ha tratado antes con procedimientos de revascularización, pues evidentemente la posibilidad de sufrir otro es muchísimo menor. Si el paciente tiene una fibrilación auricular, hay tratamientos anticoagulantes para reducir, en la medida de lo posible, el riesgo de ictus. Sin embargo, la propia edad es un riesgo no modificable de ictus, de manera que contra ese factor de riesgo no podemos hacer nada. En lo que hay que insistir es en hacer un cuadro que intente determinar la causa que ha producido el ictus para poder actuar sobre ella, porque de eso va a depender el tratamiento de prevención secundaria recomendado. Y aquí es donde el paciente tiene que ser responsable y hacer su parte, controlando los factores de riesgo (hipertensión, diabetes, dislipemia, evitar el sedentarismo, controlar su peso, etc.) y manteniéndose adherente a la terapia. Por mucho que pongamos un tratamiento anticoagulante o antitrombótico, si el paciente no se controla no servirá para nada y tendrá más riesgo de sufrir otro ictus.

• En el control del tratamiento de prevención secundaria, ¿qué papel ejerce el farmacéutico?

Su papel es fundamental en el control de recogida de recetas. Si un paciente tiene prescrito un tratamiento con ácido acetilsalicílico, o con un hipotensor o con un anticoagulante o con un medicamento para el colesterol como tratamiento preventivo, y no lo recoge de manera reiterada, el farmacéutico puede ver claramente que el paciente no está siendo adherente al tratamiento. Por lo tanto, su labor es importantísima a la hora de conseguir que el paciente permanezca adherente al tratamiento. Y lo puede hacer mediante una entrevista como hacemos los médicos, explicándole que de no seguir el tratamiento puede producirse otro ictus, o en el caso de no haberlo sufrido antes y tener los niveles arteriales altos y no recoger su medicación para la tensión, también está en riesgo de padecer cualquier otro evento vascular, como un infarto agudo de miocardio además de un ictus… Por lo tanto, el farmacéutico ejerce una labor muy importante que se deriva del contacto eficaz y frecuente que se produce con la recogida de los medicamentos. Normalmente, la medicación viene para un mes y si no se está recogiendo debidamente, el paciente no está controlando bien sus factores de riesgo cardiovascular. De hecho, en los estudios en los que evaluamos la adherencia terapéutica uno de los mejores indicadores de la adherencia es la recogida de fármacos en la farmacia.

• Cuáles son los tratamientos de prevención secundaria.

El tratamiento de prevención secundaria depende de la causa del ictus: el tratamiento anticoagulante se prescribe fundamentalmente en dos situaciones: en caso de valvulopatía, que generalmente suele ser una valvulopatía arritmática, pero también en caso de valvulopatía mitral y aórtica, la indicación, si el paciente está anticoagulado, va ser los antagonistas de la vitamina K. Y luego el otro gran grupo, que es el que normalmente tiene más relación con el ictus, es el grupo de los pacientes con fibrilación auricular no valvular, cuyos pacientes pueden estar anticoagulados con antagonistas de la vitamina K o con anticoagulantes de acción directa (ACODs). Existen otras indicaciones, por ejemplo, en los casos en los que el ictus se produce por alteraciones en el corazón, es decir, se produce porque hay zonas del corazón que no se movilizan bien, en este caso también anticoagulamos con antagonistas de la vitamina K. En el resto de casos, cuando el ictus no es cardioembólico, los pacientes, mayoritariamente van a llevar un tratamiento con ácido acetilsalicílico, y por supuesto, en el caso de pacientes con hemorragia cerebral no van a llevar un tratamiento anticoagulante ni ácido acetilsalicílico, sino que en esto pacientes va a ser mucho más importante el control de los niveles de tensión arterial, es el factor de riesgo más importante relacionado con la aparición de hemorragia cerebral.

• Cuáles son las secuelas que puede dejar un ictus. Qué áreas pueden verse afectadas.

Todos estos síntomas son secuelas si el paciente no se recupera. La pérdida de sensibilidad y de fuerza en una parte del cuerpo, los trastornos del equilibrio, las alteraciones del lenguaje y de la visión, pueden permanecer. Otra secuela muy importante es el deterioro cognitivo, que de seguir progresando en el caso de que el paciente sufra muchos ictus, habrá mucha más probabilidad de desembocar en demencia. No olvidemos que el ictus es la segunda causa de demencia por detrás del Alzheimer, y que además el ictus se potencia con esta enfermedad degenerativa en la que existe más probabilidad de que se produzcan infartos cerebrales que dañan las células, contribuyendo al deterioro cognitivo.

• Un paciente que ha sufrido un ictus, puede rehabilitarse.

La mayoría de las veces son rehabilitables. Los pacientes que están en el hospital y tienen secuelas son derivados a los servicios de rehabilitación, donde el médico rehabilitador hace la valoración y establece las pautas necesarias para la recuperación de la fuerza, del equilibrio y del lenguaje, que dependiendo del grado será en régimen de ingresado o régimen ambulatorio una vez que ha sido dado de alta.

• ¿Y qué son los microictus?

El término microictus hace referencia al tamaño de la lesión. Son infartos cerebrales pequeñitos, que no suelen dar síntomas y suelen verse en un TAC craneal o resonancia por otra patología. También pueden producirse microsangrados en el caso de microictus hemorrágicos. Tanto unos como otros no suelen dar síntomas, pero a veces cuando dan síntomas y hacemos el TAC craneal vemos esas lesiones previas que no habían dado la cara anteriormente. La importancia de los microictus radica en que al fin y al cabo son alteraciones de la circulación cerebral, que si se producen frecuentemente dañan las células y pueden provocar deterioro cognitivo y demencia a largo plazo, sobre todo cuando el paciente se va haciendo mayor.

• Cómo funcionan las Unidades de ictus de los hospitales y qué es el Código Ictus.

El CI es un sistema que se establece dentro de los sistemas sanitarios para identificar a los pacientes que tienen un ictus y poner en marcha toda la cadena asistencial para que el paciente se trate y se derive al hospital donde se le pueda ofrecer el tratamiento más adecuado y lo más rápidamente posible. Los servicios de emergencias, en cuanto detectan por la llamada que ese paciente puede estar sufriendo un ictus, lleva encadenado una serie de avisos, que dependen del plan sanitario que se tenga en la comunidad. Muchas veces se avisa directamente al neurólogo, para que una vez el paciente llegue al hospital, esté todo el mundo preparado, se le pase a la zona donde se le va a evaluar más rápidamente, se le pueda hacer inmediatamente el TAC craneal y con todo esto el neurólogo pueda tratarle más rápidamente. En definitiva, es un sistema para el manejo rápido de estos pacientes, un sistema de identificación que nos permite a nosotros tener en mente que este paciente puede estar sufriendo un ictus y que es prioritario todo lo que se le tiene que hacer, porque su pronóstico va a depender de la rapidez con la que se actúe. Una vez que el paciente entra por urgencias e ingresa, debe ser tratado en una Unidad de Ictus. Estas unidades son unidades de cuidados semi intensivos, como una UCI, en la que el personal está entrenado y tiene experiencia con pacientes con patología vascular-cerebral. Allí se completa el diagnóstico de la etiología del ictus y el manejo y la valoración de los pacientes se hace por neurólogos, las enfermeras también están entrenadas en la evaluación de una serie de escalas y en el manejo de una serie de factores que sabemos que si no se controlan, pueden hacer que el paciente empeore, como por ejemplo los niveles de tensión arterial, los niveles de azúcar, el cuidado en el inicio de la nutrición de estos pacientes, que muchas veces tragan mal y pueden hacer una aspiración, es decir, parte del contenido que tragan puede ir al pulmón, lo que hace que se produzcan neumonías por aspiración, empeorando notablemente el pronóstico de los pacientes. Todo esto se hace en las primeras horas de evolución, hasta las 42/48/72 horas, y a partir de ahí ya los pacientes pueden pasar a una planta convencional. Pero esas primeras horas son fundamentales. Por eso, hoy por hoy decimos que la Unidad del Ictus es la medida terapéutica más eficaz, porque el tratamiento trombolítico podemos hacerlo en una serie de pacientes, la trombectomía también, pero la unidad de ictus beneficia a TODOS los pacientes, luego el beneficio neto de una unidad de ictus es mucho mayor.

• De qué manera ha afectado la pandemia Covid a estos pacientes.

Pues durante la pandemia disminuyó drásticamente el número de pacientes que acudieron al hospital y tuvimos que hacer una serie de campañas tanto a nivel nacional como internacional para que la gente no se quedara en casa. Fue algo muy llamativo, ya que los ingresos de pacientes con ictus son el motivo de ingreso más frecuente en Neurología y de repente dejaron de venir, viniendo únicamente los pacientes que estaban muy graves. Afortunadamente ya se ha normalizado todo.

• Cuáles han sido los logros más destacados de los últimos años.

Han sido dos: fundamentalmente la creación de las unidades de ictus, que se han ido abriendo de manera progresiva, aunque todavía el reparto de unidades de ictus que tenemos en nuestro territorio nacional es muy desigual y el rango de camas por número de pacientes es muy variable, desde 1/74.000 pacientes a 1/1.000.000. Por lo tanto, tenemos que seguir trabajando y luchando para acabar con esas desigualdades. Y luego, otro logro importantísimo ha sido la aprobación del tratamiento trombolítico y la aprobación del tratamiento endovascular. Y también, en prevención primaria y secundaria, yo diría que otro logro en los tratamientos preventivos, ya no de fase aguda, fue la aprobación de los Anticoagulantes de Acción Directa (ACODS). En este sentido tenemos que seguir luchando mucho porque tenemos un IPT que nos limita el uso, pero en muchos casos se ha demostrado que son mucho más eficaces que los antagonistas de la vitamina K. Y lo que está inequívocamente demostrado es que producen mucho menos ictus hemorrágicos, porque los anticoagulantes son causa de ictus hemorrágico. Ha sido un logro, aunque relativo, porque tenemos que seguir luchando para que los ACODS se puedan prescribir como primera opción en pacientes que tienen una fibrilación auricular no valvular, sin tener que pasar primero por el manejo de los antagonistas de la vitamina K, que son muchísimo menos seguros y en algunos casos mucho menos eficaces.

La doctora Mar Castellanos es coordinadora del Grupo de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología y actual jefa de Servicio de Neurología del Complejo Hospitalario Universitario A Coruña (CHUAC) e investigadora principal del Grupo de Investigación en Enfermedades Cerebrovasculares del Instituto de Investigación Biomédica de Coruña (INIBIC). También es la actual Coordinadora de la Comisión Ictus del Servicio Gallego de Salud (SERGAS), responsable de la coordinación de la revisión y puesta a punto del Plan Ictus en Galicia.