doctordoctora Rocío García Carbonero

Los neuroendocrinos constituyen un grupo heterogéneo de tumores raros que pueden aparecer en práctica mente cualquier órgano del cuerpo, aunque las localizaciones más frecuentes son el pulmón y el tracto digestivo. Como usualmente ocurre, a su condición de “raro” o “poco frecuente” se une un diagnóstico difícil que se complica aún más por una sintomatología muy dispersa. La buena noticia es que el cáncer neuroendocrino suele ser de evolución lenta y los pacientes presentan, por lo general, una larga supervivencia.

La doctora Rocío García Carbonero es coordinadora de la Unidad de Tumores Digestivos y Neuroendocrinos del Servicio de Oncología del Hospital Universitario 12 de Octubre. 

¿Cuáles son las localizaciones más usuales y qué características presenta la enfermedad en cada una de ellas?
Las localizaciones más comunes son el pulmón y el tracto digestivo. Dentro de este último la localización más frecuente es el intestino delgado. Son un poco diferentes unos de otros porque los pulmonares se diagnostican, en un alto porcentaje, en estadios precoces, se operan y un gran número de pacientes no recae. Pero los gastrointestinales se diagnostican con más frecuencia en estadios avanzados, con la enfermedad ya metastásica. No obstante, dentro de los pacientes con enfermedad metastásica, son los de origen en intestino delgado los que tienen una evolución más indolente.

¿Son siempre malignos, cancerosos?
En las primeras clasificaciones estos tumores se dividían en benignos y malignos, pero hoy por hoy todos se consideran potencialmente malignos, todos tienen algún riesgo de desarrollar metástasis. Lo que sí es cierto es que algunos son extraordinariamente indolentes y quizás no la desarrollan nunca, pero no tenemos manera de predecirlo al cien por cien. Así que todos se consideran potencialmente malignos: en un extremo están los de alto grado que son muy agresivos y en el otro los de bajo grado o grado 1, que pueden ser extraordinariamente indolentes.

¿Se conoce su origen o cuáles pueden ser los desencadenantes? Y el factor hereditario, ¿qué papel juega?
No hay ningún factor de riesgo conocido, salvo el factor de riesgo genético: un porcentaje
pequeño, alrededor del 5% de estos tumores, surge en el contexto de síndromes de predisposición hereditaria a desarrollar tumores neuroendocrinos múltiples. El más conocido es el síndrome MEN1 (Multiple Endocrine Neoplasia, por sus siglas en inglés).

Y al hilo de lo anterior, ¿podemos hacer algo para prevenir este tipo de cáncer?
No, no hay ninguna pauta definida, la prevención primaria no existe y en cuanto a la secundaria, las familias con este síndrome de predisposición que comentábamos deben servaloradas por una Unidad de Consejo Genético para que reciban un buen asesoramiento y unas pautas para toda la familia (las pruebas que se tienen que hacer, desde que edad, con qué frecuencia…). Pero fuera de ahí, vida sana, las pautas de vida saludable son universales, pero no hay ninguna recomendación específica.

Tumores “raros” que además se manifiesta con síntomas bastante inespecíficos, lo que implica un diagnóstico difícil. ¿Cuáles son los signos de sospecha y manifestaciones de estos tumores?

En muchas ocasiones son de crecimiento lento, y un tumor que crece lentamente da menos síntomas que uno que crece rápido, por lo que es muy frecuente que no den síntomas hasta fases muy avanzadas de la enfermedad. También cada vez es más frecuente que sean diagnosticados incidentalmente durante procedimientos diagnósticos o quirúrgicos que se hacen por otras causas. Además de esto, como tienen una enorme dispersión anatómica, los síntomas pueden ser de lo más variados en función del órgano de origen. Si te aparece en el pulmón se puede manifestar con tos o algún síntoma respiratorio, si se localizan en el intestino delgado, con alteraciones del ritmo intestinal, diarreas, estreñimiento, dolor abdominal o incluso sangrado. 

Una característica muy peculiar de estos tumores es que pueden secretar hormonas, cosa que no ocurre con otros tumores sólidos, provocando síndromes clínicos muy particulares: el más característico es el síndrome carcinoide por exceso de serotonina, que produce sofocos y diarrea, y que también puede afectar al corazón.

Además, pueden secretar exceso de insulina y originar hipoglucemias que pueden ser muy graves o incluso fatales, exceso de gastrina causando úlceras gástricas muy severas, y otras múltiples hormonas. Generalmente estos tumores se diagnostican a edades más tempranas que otros, en la quinta o sexta década de la vida, mientras que un cáncer de colon se diagnostica de media a los 70 años. Esta es otra de las causas por las que también se sospechan menos, porque se trata de personas un poco más jóvenes.
Aunque cuando has visto muchos pacientes con esta enfermedad y conoces bien esto tumores no son tan difíciles de sospechar.

Como ya ha apuntado antes, la buena noticia es que generalmente son de evolución lenta y los pacientes suelen presentar una larga supervivencia…

Sí, un paciente con un tumor neuroendocrino intestinal, aunque se diagnostique con metástasis hepáticas, puede vivir muchos años con bastante buena calidad de vida (de
media al menos 8, pero pueden vivir 15 0 20 años). Esto no es posible si se tiene un adenocarcinoma de páncreas o de colon. Así que, aunque se diagnostiquen tarde, la
evolución es mejor a igualdad de estadio. De otro lado, aunque la incidencia sea baja y sean tumores raros, como tienen mayor supervivencia la prevalencia es alta. Aunque el número de pacientes diagnosticados cada año es menor que en otros tumores, hay muchos pacientes conviviendo con la enfermedad. En el tracto digestivo, por ejemplo, ocupan el segundo lugar en prevalencia después del cáncer de colon.

¿Los tumores neuroendocrinos tienen cura? ¿En qué consisten los tratamientos?

Sí por supuesto, en estadios precoces no metastásicos la cirugía es curativa y a veces incluso (en algunos gástricos y rectales muy precoces) puede llevarse a cabo mediante una resección endoscópica, ni siquiera precisan cirugía abierta. Y en estos casos, además, el riesgo de recaída es bajo. El tratamiento cuando la enfermedad ya está diseminada depende un poco de la localización y existen distintas opciones. Los tumores neuroendocrinos tienen una peculiaridad y es que expresan en la superficie celular receptores de somatostatina y esto es una diana de mucha utilidad para el diagnóstico y para el tratamiento.

En cuanto al diagnóstico disponemos de técnicas muy eficaces en el ámbito de la medicina nuclear que permiten identificar estos receptores, y al hacerlo, utilizar terapias dirigidas a estos, sobre todo los análogos de la somatostatina y los radioisótopos, que son terapias muy
eficaces en estos tumores. Además, disponemos de fármacos dirigidos, terapias antidiana, como los inhibidores de mTOR o los fármacos antiangiogénicos, que frenan el crecimiento de los vasos que llevan la sangre que nutre al tumor y que este necesita para crecer y extenderse. Los neuroendocrinos son tumores muy vascularizados y estos fármacos resultan muy eficaces. La quimioterapia se utiliza mucho menos que en otros tumores, en
general en casos más agresivos, de los tumores de más alto grado o de rápido crecimiento, o cuando estas otras estrategias han fracasado.

La heterogeneidad de esta enfermedad hace necesario un abordaje multidisciplinar, ¿es esto una realidad a día de hoy?

Hay muy pocos hospitales con comités multidisciplinares de tumores neuroendocrinos. En el 12 de Octubre llevamos muchos años con esta unidad que funciona muy bien y vemos pacientes también de otras comunidades que nos derivan compañeros, que creo que es lo que hay que hacer, porque no tiene sentido que cada médico vea un paciente al año o cada tres años. En estos tumores de baja incidencia es muy importante el desarrollo de centros
especializados y coordinados en los que tenga experiencia todo el equipo: oncólogo, radiólogo, cirujano, patólogo, médico nuclear… Creo que es una tarea pendiente en nuestro país organizar la atención de estas enfermedades raras, y pienso que es un error que se vean en todos los hospitales.

¿Qué aconsejaría a una persona que acaba de recibir un diagnóstico?

A los pacientes les diría que se informen, que soliciten una segunda opinión en un centro especializado en estos tumores, un ejercicio muy útil en cualquier enfermedad importante y en una enfermedad rara especialmente. Y que también aprendan a exigir una atención
medica de calidad, y a colaborar activamente para que se dediquen más recursos que posibiliten el desarrollo de más más proyectos de investigación y más ensayos clínicos que en definitiva den lugar a avances en el pronóstico vital de su enfermedad y en su calidad de vida.
Desde 2016 existe una asociación de pacientes, se llama NET España, que funciona muy bien, orientando a los pacientes, y ofrece cursos de formación, guías para pacientes, consejos nutricionales, y otras múltiples iniciativas; son realmente un gran apoyo para los afectados.

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María José Merino

María José Merino

Sevillana de adopción y Granadina de nacimiento y de corazón, donde no dudo en escaparme cada vez que puedo. Licenciada en periodismo por la Universidad de Navarra, trabajé durante la carrera en los...