Un protector gástrico pautado durante un problema puntual. Un medicamento para aliviar un síntoma que ya ha desaparecido. Un tratamiento indicado después de una crisis clínica que continúa renovándose una y otra vez. Hay medicamentos que entran en la historia farmacoterapéutica del paciente por una razón perfectamente justificada, pero cuya salida nunca llega a plantearse.
Es lo que se conoce como prescripción de legado: tratamientos inicialmente concebidos para un periodo limitado o intermedio que terminan formando parte de la medicación crónica sin que exista una reevaluación suficiente de su indicación, duración, efectividad, seguridad o adecuación a las necesidades actuales del paciente.
La Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria (SEFAP) ha puesto el foco sobre este fenómeno dentro de su serie «La necesidad invisible», una iniciativa destinada a mostrar el potencial clínico de los farmacéuticos de Atención Primaria (FAP). Tras abordar las cascadas de prescripción, la organización se detiene ahora en esos medicamentos que permanecen en el tiempo sin una revisión adecuada.
Cuando el problema no es el fármaco, sino cuánto tiempo permanece
Un estudio canadiense realizado sobre una cohorte de más de 50.000 adultos atendidos en Atención Primaria encontró prescripción de legado en el 46% de los tratamientos antidepresivos, el 45% de los tratamientos con inhibidores de la bomba de protones y el 14% de los tratamientos con bisfosfonatos.
Son cifras que, como advierte la presidenta de SEFAP, Mercedes Pereira, no pueden extrapolarse directamente a nuestro país ni significan que todos esos tratamientos fueran inapropiados.
“Estos datos no deben trasladarse sin más a España ni permiten afirmar que cada tratamiento fue clínicamente inapropiado, pero en todo caso sí revelan algo que merece atención: la duración puede convertirse en una fuente de prescripción inadecuada tan relevante como la dosis, la interacción o la duplicidad”, afirma.
La prescripción de legado guarda además relación con otro fenómeno sobre el que SEFAP ya había llamado la atención: las cascadas de prescripción, que se producen cuando el efecto de un medicamento se interpreta como un nuevo problema de salud y conduce a la prescripción de otro fármaco.
“La cascada añade, y el sistema está muy preparado para incorporar tratamientos. El legado sedimenta, y el sistema está bastante menos preparado para señalar cuándo deben ser reevaluados y quién debe cerrar el ciclo. Además, ambos fenómenos pueden alimentarse: un medicamento que permanece sin revisión provoca un síntoma, el síntoma genera una nueva prescripción y, después, las dos continúan”, argumenta Pereira.
Cinco preguntas para cada tratamiento
Para evitar que un medicamento permanezca indefinidamente por simple inercia, todo tratamiento debería poder responder, según SEFAP, a cinco preguntas fundamentales: para qué se indicó, qué resultado se espera, durante cuánto tiempo debe mantenerse, cuándo será revisado y quién se encargará de su seguimiento.
Los sistemas de información sanitaria pueden ayudar a detectar tratamientos que han superado la duración inicialmente prevista, medicamentos sin una indicación claramente identificable, ausencia de monitorización, duplicidades o pautas que siguen activas después de una transición entre diferentes niveles asistenciales.
Pero localizar estos casos es solo el primer paso.
“Pero detectar no equivale a resolver. Una señal solo mejora la seguridad cuando llega al profesional adecuado, incorpora el contexto clínico, permite acordar una decisión con el paciente y activa el seguimiento”, sostiene Mercedes Pereira.
El farmacéutico de Atención Primaria, una mirada a largo plazo
En este punto, SEFAP reivindica el papel del farmacéutico de Atención Primaria (FAP) como profesional capaz de analizar la medicación desde una perspectiva longitudinal. Su intervención no se centra únicamente en un fármaco o en un episodio clínico concreto, sino en reconstruir la historia farmacoterapéutica del paciente y valorar conjuntamente duración, indicación, efectividad, seguridad y carga terapéutica.
Para ello puede relacionar la prescripción con diagnósticos, resultados clínicos, analíticas, ingresos hospitalarios y cambios de nivel asistencial, priorizando aquellos casos en los que mantener un tratamiento puede haber dejado de aportar valor.
Esto no significa, sin embargo, retirar automáticamente determinados medicamentos.
“El FAP no llega con una lista automática de fármacos que deben desaparecer ni sustituye al profesional responsable de la decisión clínica. Identifica, contextualiza y formula una propuesta; coordina con medicina, enfermería, farmacia hospitalaria y comunitaria cuando procede; incorpora las preferencias y posibilidades del paciente; y ayuda a planificar una reducción, retirada, sustitución o continuidad razonada. Después comprueba qué ocurrió. Porque deprescribir bien no es borrar una línea de la receta: es tomar una decisión clínica, comunicarla, vigilar síntomas de retirada o reaparición del problema y dejar abierta una vía de respuesta”, explica Pereira.
Deprescribir también necesita seguimiento
La revisión de estos tratamientos abre, según SEFAP, un campo de mejora para los gestores sanitarios, ya que las prescripciones de legado pueden identificarse mediante datos poblacionales, clasificarse según su riesgo y evaluarse posteriormente por sus resultados.
La organización considera que el éxito no debería medirse únicamente por el número de medicamentos retirados. También habría que valorar los tratamientos revisados con una decisión documentada, los problemas farmacoterapéuticos resueltos, la adecuación mantenida en el tiempo, los eventos evitables, la carga terapéutica o la propia experiencia del paciente.
Para lograrlo, SEFAP reclama que la revisión de la medicación deje de depender de actuaciones puntuales y se incorpore de manera estructural al sistema sanitario.
“La revisión requiere de sistemas de prescripción que incorporen duración y revisión, interoperabilidad entre niveles, circuitos de consulta, agendas asistenciales y farmacéuticos de Atención Primaria dimensionados e integrados en los equipos para convertir una necesidad invisible en una capacidad visible, organizada y resolutiva del sistema sanitario”, concluye Mercedes Pereira.
