La vía inhalatoria y nasal. ¿Cómo ayudar al paciente en su manejo?

Por Rebeca González Ginés. Farmacéutica del Servicio Técnico del Colegio Oficial de Farmacéuticos de Madrid. Centro de información del medicamento.

Con la llegada de la primavera, comienza el buen tiempo, los días más largos, la floración de las plantas…. y también llega a las oficinas de farmacia la dispensación de medicamentos inhalados y/o de administración vía nasal utilizados en el tratamiento de los síntomas de patologías como la alergia primaveral y el asma.

Los medicamentos que se administran por vía inhalatoria permiten depositar el principio actico (broncodilatadores y corticoides fundamentalmente) en las vías respiratorias, donde realizan su efecto. Este efecto es más localizado, se necesita menor dosis y es más rápido que si se toma por vía oral. Además, los efectos secundarios son menos frecuentes que con los tratamientos orales. Sin embargo, no todo son ventajas, el principal inconveniente de la terapia inhalada es la dificultad de los pacientes para utilizar adecuadamente los dispositivos de administración, lo que provoca que la medicación no sea administrada correctamente y por lo tanto resulte ineficaz. Una técnica incorrecta en el manejo del inhalador puede producir efectos adversos no deseados y un mal control de los síntomas, que se ha asociado con un aumento significativo de la demanda de recursos sanitarios (hospitalización, visitas a urgencias) y al uso de medicación de rescate, de corticoesteroides por vía oral y de antibióticos.
Por este motivo, es fundamental que desde la oficina de farmacia conozcamos bien las diferentes técnicas de administración de este tipo de medicamentos, para poder educar y formar a nuestros pacientes en el uso correcto de estos dispositivos con el fin de que sean seguros y eficaces. La intervención más efectiva es la combinación de la instrucción verbal detallada con la demostración práctica, con dispositivos placebo, junto con la comprobación y reevaluación periódica, en el transcurso del tratamiento, de la técnica inhalatoria con el paciente.

La vía inhalatoria

Los dispositivos utilizados para la administración de fármacos por vía inhalatoria se clasifican en dos grupos:
• Nebulizadores: son aparatos que transforman un medicamento líquido en vapor para ser inhalado. El medicamento se administra a través de una boquilla o una mascarilla durante unos 5 o 10 minutos sin que el paciente tenga que realizar ningún esfuerzo. Los nebulizadores sólo se recomiendan en situaciones especiales, generalmente se utilizan en el ámbito hospitalario o en urgencias.
• Inhaladores: son pequeños dispositivos que suministran el medicamento en forma de aerosol. Podemos diferenciar entre inhaladores de cartucho presurizado (ICP o MDI), inhaladores de niebla fina (comparte características de un cartucho presurizado y un nebulizador) e inhaladores de polvo seco (IPS o DPI).
En los inhaladores con cartucho presurizado tiene que coordinarse la respiración (inhalación) con el momento de la salida del medicamento del aparato (pulsación). Esta dificultad se evita con la utilización de cámaras espaciadoras, que facilitan el manejo y aumentan la cantidad de fármaco que alcanza la vía aérea. Las cámaras espaciadoras son dispositivos que se intercalan entre el ICP y la boca del paciente. Permiten que las partículas del aerosol queden en suspensión en su interior y así puedan ser inhaladas sin necesidad de coordinar el disparo del inhalador con la inspiración del paciente.

En general la técnica de administración de los ICP es la siguiente:

1. Preparar el dispositivo para iniciar la administración. Agitar el envase (excepto algunas presentaciones en solución). Si se usa por primera vez, realizar 2-4 pulsaciones al aire. Retirar la tapa.
2. Permanecer de pie o sentado/a para permitir la máxima expansión del tórax.
3. Realizar una espiración profunda.
4. Colocar firmemente entre los labios y dientes la boquilla del dispositivo. Mantener la lengua relajada en el suelo de la boca.
5. Comenzar a inspirar por la boca, para abrir las vías, pulsar el aplicador para liberar la dosis y a la vez inspirar enérgicamente para lograr que el medicamento llegue a los pulmones.
6. Contener la respiración aproximadamente 10 segundos.
7. Seguidamente, expulsar el aire con suavidad.
8. Cerrar el dispositivo.
9. Si se requiere una nueva dosis, esperar entre uno y dos minutos. Si se administra más de un medicamento inhalado, primero se debe administrar el broncodilatador y a los 10-20 minutos el antiinflamatorio.
10. Después del uso, enjuagar la boca y hacer gárgaras con agua, sin tragar, especialmente tras la administración de corticoides. En el caso de un lactante o niño pequeño, se le limpiará tanto la boca como la cara con una gasa humedecida en agua. Así evitaremos la aparición de candidiasis, úlceras bucales, ronquera, sequedad de boca, etc. No es recomendable lavarse los dientes inmediatamente después del uso de inhalador, ya que las partículas que se han quedado depositadas en los dientes pueden favorecer la erosión dental.

Hay que recordar que este tipo de dispositivos deben limpiarse por lo menos una vez a la semana. Es recomendable sacar el cartucho que contiene el aerosol y limpiar la carcasa de plástico y el protector de la boquilla con un paño húmedo o con agua templada jabonosa y aclarar con agua. Es importante secar bien el dispositivo para evitar que quede agua en la base de la válvula. Algunas marcas indican no extraer el cartucho y limpiar la boquilla con un paño seco.

Conservar el inhalador en un lugar alejado de la humedad y bien tapado para evitar que se depositen en su interior elementos indeseados como polvo.

Si se precisa el uso de cámara de inhalación, procederíamos del siguiente modo:

1. Montar la cámara, acoplando sus diferentes piezas.
2. Quitar la tapa del inhalador, ponerlo en posición vertical y agitarlo.
3. Acoplar el inhalador a la cámara.
4. Efectuar una espiración lenta y profunda.
5. Colocar la boquilla de la cámara en la boca del paciente entre los dientes, manteniendo el inhalador en posición vertical y cerrando los labios alrededor de la boquilla. En caso de utilizar mascarilla, colocar la mascarilla apretada alrededor de boca y nariz, con el inhalador en posición vertical.
6. Presionar el pulsador del inhalador.
7. Inspirar profundamente el contenido de la cámara. Mantener la posición de la mascarilla mientras el paciente respira tranquilamente de 4-6 veces.
8. Contener la respiración 10 segundos.
9. Retirar la cámara de la boca.
10. Retirar el inhalador de la cámara, taparlo y guardarlo.
11. Desmontar la cámara y proceder a su lavado.

Las cámaras espaciadoras deben limpiarse, cada 7-15 días, con agua tibia jabonosa (dejar en remojo 15 minutos), enjuagarlas con agua y secarlas al aire en posición vertical, sin frotar.

Algunos inhaladores presurizados disponen de un contador automático de dosis que indica cuántas dosis quedan.

Si no lo tienen y estamos ante un inhalador de uso diario, se debe apuntar la fecha en la que se comienza el envase y controlar el número de dosis administradas.

Si se utiliza de forma intermitente y no se sabe el número de dosis consumidas, un pequeño truco para saber si le queda medicación o no, es poniendo el cartucho metálico dentro de un vaso de agua. Cuando el cartucho está lleno, se hunde hasta el fondo. Cuanto más flote, menos medicación quedará en él. Este método no es totalmente exacto, por lo que, si surgen dudas, lo mejor es adquirir un inhalador nuevo.

De forma general, la técnica para su correcta administración sería la siguiente:

1. Primer uso: preparar el dispositivo

• cargar el cartucho (no volver a sacar del dispositivo)
• sujetar el inhalador en vertical
• abrir la tapa
• dirigir el inhalador hacia el suelo y presionar el botón de liberación de dosis hasta
  observar una nube blanca
• ahora el inhalador está listo para ser utilizado

Si el inhalador no ha sido utilizado durante más de 7 días, hay que liberar una pulsación hacia el suelo antes de su uso. Si no se ha usado durante más de 21 días, hay que repetir todos los pasos anteriores hasta que observar una nube. Repetir tres veces más antes de su uso.

2. Uso diario del inhalador:

• sujetar le inhalador en vertical
• abrir la tapa
• espirar lenta y profundamente
• cerrar los labios alrededor del final de la boquilla sin cubrir las válvulas de aire
• dirigir el inhalador hacia la parte posterior de la garganta
• presionar el botón de liberación de dosis mientras inspira lenta y profundamente a
  través de la boca y continuar inspirando lentamente tanto tiempo como pueda
• mantener la respiración como mínimo durante 10 segundos
• cerrar la tapa del inhalador

Se debe limpiar la boquilla de estos dispositivos, incluyendo la parte metálica que se encuentra dentro de la misma, sólo con un trapo húmedo o un pañuelo desechable limpio, al menos una vez a la semana.

En los inhaladores de polvo seco no es necesario coordinar la respiración para que el medicamento llegue hasta las vías respiratorias, liberan los polvos micronizados activados por el flujo inspiratorio del paciente, no requieren cámara espaciadora, pero necesitan un mayor esfuerzo inspiratorio, variable según el dispositivo, para utilizarlo de forma correcta. Atendiendo a la forma de presentación de los polvos, se distinguen dos tipos: sistemas multidosis y sistemas depósito.

Estos dispositivos cuentan con un indicador de dosis, que marca aproximadamente, cuánta medicación queda disponible.  Cuando el indicador alcanza la zona roja de la escala, aproximadamente queda medicación para 7 días (14 pulsaciones). Una vez el indicador de dosis ha alcanzado el final de la zona roja, el inhalador se bloquea automáticamente, no se pueden liberar más dosis.

El inhalador debe desecharse, como máximo, tres meses después de haber sido utilizado, aunque todavía contenga medicamento.

En general, la técnica sería:

1. Preparar el dispositivo para iniciar la administración. Cargar la dosis (variará según el dispositivo prescrito por el médico). Nunca poner la cápsula en la boquilla y manipular siempre con las manos bien secas.
2. Realizar una espiración profunda manteniendo el dispositivo alejado de la boca, ya que se puede perder la dosis preparada para ser inhalada.
3. Introducir la boquilla en la boca y cerrar los labios firmemente en torno a ella.
4. Inspirar (por la boca) de forma rápida y constante y tan profundamente como pueda.
5. Retirar el dispositivo de la boca.
6. Contener la respiración 8-10 segundos.
7. Seguidamente, expulsar el aire suavemente por la nariz.
8. Si es el caso, abrir el compartimento para la cápsula y ver si queda polvo en la misma. Si es así, repetir la inhalación, sino retirar la cápsula vacía y eliminar el polvo residual con un paño seco o un cepillo blando.
9. Cerrar el dispositivo.
10. Enjuagar la boca y hacer gárgaras con agua, sin tragar.
11. Si se requiere una nueva dosis, esperar entre 30 segundos y un minuto antes de repetir. En los sistemas en los que el fármaco se presenta en el interior de una cápsula gelatinosa que se coloca en el inhalador y, tras perforarse, se inhala, la cápsula puede dividirse en pequeños fragmentos de gelatina que pueden introducirse en la boca o garganta, esta gelatina es comestible, por lo tanto, no es perjudicial para la salud. Ocasionalmente, algunos pacientes pueden toser al poco de inhalar el medicamento, esto no es preocupante, ya que, si la cápsula está vacía, es que ha recibido correctamente su dosis.

Los dispositivos de polvo seco suelen tener contadores automáticos que muestran el número de dosis que quedan o bien contar con una pequeña ventana cuadrada con fondo blanco que se vuelve de color rojo cuando quedan 15-20 dosis.

Los dispositivos de polvo seco hay que limpiarlos con un paño seco al menos una vez por semana. No desmontar el inhalador, ni tampoco retirar o torcer la boquilla, ya que está fijada al inhalador y no debe desprenderse

La selección del dispositivo para la administración del tratamiento inhalado se realizará en función de lo que se considere más adecuado para cada paciente teniendo en cuenta su edad, sus habilidades motoras, su capacidad pulmonar, la gravedad de su patología, el momento en el que presenta los síntomas, el precio del dispositivo, etc., siendo una decisión compartida entre médico y paciente. El éxito del tratamiento va a depender de esta elección y de que nuestro paciente aprenda a manejarlo adecuadamente. Aprender a utilizar los inhaladores no es difícil, para ello, puede contar con la ayuda, orientación y colaboración de su farmacéutico.

Como hemos dicho al principio, otros de los medicamentos más demandados en estas fechas son aquellos que se administran por vía nasal, gotas y nebulizadores nasales, que contienen el principio activo (antihistamínico y/o descongestionante tópico) en solución o suspensión y que se administran directamente en las fosas nasales para producir un efecto local. Debemos explicar a nuestros pacientes que para realizar una adecuada administración de estos medicamentos hay que seguir unas sencillas pautas:

1. Lavar las manos antes del uso del medicamento.
2. Sonar la nariz para limpiarla.
3. Agitar el envase.
4. Inclinar la cabeza hacia atrás. A los bebés puede ser más fácil recostarlos en una cama o mantenerlos recostados en los brazos.
5. Si fuera necesario, abrir los orificios nasales del paciente, utilizar el dedo pulgar de la mano y hacer una ligera presión sobre la punta de la nariz, mientras se apoya el resto de la mano en la frente.
6. Introducir la punta del cuentagotas o del nebulizador en uno de los agujeros de la fosa nasal, no más de 1.5cm, procurando que no entre en contacto con la nariz.
7. Respirar por la boca mientras se aplica el medicamento.
8. Si tenemos un nebulizador nasal a presión (presurizado), efectuar una inspiración en posición vertical tapando simultáneamente el orifico nasal contrario al de la aplicación.
9. Si tenemos un nebulizador nasal no presurizado, además es importante accionar el nebulizador de forma enérgica para liberar adecuadamente el medicamento.
10. En el caso de las gotas nasales, dirigir la punta del cuentagotas hacia el tabique nasal, conservando siempre un ángulo de 180º con respecto a la nariz, para facilitar que el medicamento discurra hacia la parte posterior de la nariz y no hacia la garganta y sin inspirar, apretar el cuentagotas para instilar el número de gotas pautadas por el médico.
11. Repetir el procedimiento en la otra fosa nasal.
12. Mantener la cabeza inclinada hacia atrás de dos a tres minutos y mientras tanto, respirar por la boca. Procurar no sonarse la nariz.
13. Limpiar cualquier exceso de medicación que se haya derramado en la piel.
14. Limpiar la punta del envase con un pañuelo desechable limpio y tapar el envase hasta un nuevo uso.
    Es importante recordar a los pacientes:
     que después de la administración de estos medicamentos, es algo normal “notar el gusto del medicamento” en la garganta.
     No se debe compartir el cuentagotas ni el nebulizador.
     No se debe abusar de la administración de estos medicamentos. La duración del tratamiento con descongestionantes nasales debe limitarse a 3 días para evitar la congestión de rebote.
     Hay que apuntar la fecha de apertura de los envases multidosis en su cartonaje y tener en cuenta el periodo de validez una vez abierto. No usar pasado ese tiempo.