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Cada día, más de 3 millones de familias sufren aislamiento y soledad por sufrir una enfermedad rara o poco frecuente. Se encuentran solas, sin recursos y no saben a dónde acudir. Es el caso de los enfermos de Hemoglobinuria Paroxística Nocturna (HPN), una enfermedad ultra-rara que puede provoca trombos en cualquier órgano vital. Gracias a la HPNE, estas familias puedan recobrar la esperanza.
Las enfermedades raras o ultra-raras afectan a muy pocos pacientes, pero la mayoría son graves, incurables y potencialmente mortales. Esto conlleva una importante carga emocional y un profundo impacto en la vida de los pacientes y sus familias. Es el caso de la Hemoglobinuria Paroxística Nocturna (HPN), enfermedad en la que la ativación del sistema inmune primario destruye los glóbulos rojos de forma crónica y temprana, proceso conocido como hemólisis, causando un riesgo permanente de trombos en cualquier órgano vital, desde el cerebro hasta el corazón, los pulmones o los riñones,que puede causar desde un fallo hepático hasta un ictus, un infarto o insuficiencia renal. Estos trombos, junto con la insuficiencia, constituyen la principal causa de muerte de estos pacientes. Otras complicaciones son anemia hemolítica, dolores abdominales y fatiga extrema, con un importante impacto para la calidad de vida. Es la patología con mayor riesgo trombótico de todas las conocidas, principal causa de su elevada mortalidad sin la terapia apropiada. Es de origen hematológico y sistémica, afectando a los principales órganos (cerebro, riñón, pulmón, corazón,…). El tratamiento adecuado y el seguimiento preciso son vitales para los afectados. Sin ellos, el 35% muere en los cinco años siguientes al diagnóstico. Sin embargo, en este caso se dispone de un fármaco efectivo, eculizumab, que puede controlar la patología, cambiar su historia natural y evitar la mayoría de estas graves complicaciones. Se calcula que en nuestro país podría haber unas 250 personas con HPN.
No a la discriminación
En la HPN, la activación incontrolada del sistema del complemento causa la destrucción crónica de los glóbulos rojos (proceso conocido como hemólisis) y conlleva consecuencias graves, “como trombosis y enfermedad renal crónica, con un gran impacto en la en la calidad de vida y supervivencia de los pacientes”, explica el doctor Emilio Ojeda, médico adjunto del Servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospital Puerta de Hierro Majadahonda. “Estos pacientes se diagnostican en edad joven, sobre los 30 años y la HPN supone un pronóstico de vida muy desfavorable. Muchos afectados mueren antes de 10 o 15 años desde el diagnóstico, básicamente por la complicación más frecuente, que es la trombosis.
Además, la calidad de vida queda muy afectada porque es una enfermedad multiorgánica”. el sentimiento de discriminación que suelen experimentar las personas que conviven con esta enfermedad ultra-rara es consecuencia directa de la baja prevalencia de esta patología (que llega a ser inferior a …), y del desconocimiento entre la población y los propios médicos, con pocos profesionales especializados. En última instancia, esto se traduce en demoras en el diagnóstico, poca información sobre la enfermedad, falta de apoyo, pocos tratamientos disponibles, desigualdad en el acceso al tratamiento y problemas de integración social y laboral. “La carga es mayor para las personas que acaban de recibir el diagnóstico de una enfermedad rara e intensifica la necesidad de contar con un apoyo psicológico que permita afrontar la situación y facilitar el proceso de cambio que supone tener una patología de este tipo”, 
afirma Eduardo Brignani, psicólogo que colabora desde hace años con la Asociación de Pacientes con Hemoglobinuria Paroxística Nocturna (HPNE). “El apoyo psicológico es fundamental para manejar el sentimiento de desconcierto, de miedo, de rabia… para sacarlos fuera y asumir la enfermedad. Y debe ser una parte más de la atención al paciente junto al tratamiento farmacológico para favorecer su salud y su calidad de vida. Pero muchas veces es algo que se obvia y se pasa por alto”, afirma.
La baja incidencia, en este caso de la HPN, hace que muchas veces un paciente sea el único caso diagnosticado en su ciudad o incluso en su provincia, incrementando la sensación de aislamiento. “Una cosa es hablar con el médico que te está tratando, quien suele utilizar un lenguaje técnico, y otra muy distinta hacerlo con alguien que está pasando por lo mismo, con las mismas dudas y miedos”. Desde HPNE insisten en que los pacientes salgan de la consulta del especialista, del hematólogo en este caso, con información sobre la asociación. Gracias a las asociaciones de pacientes, los enfermos y sus familiares pueden hallar información especializada y “un lugar donde recibir asesoramiento y consejo, reunirse, participar en grupos de ayuda mutua, debatir acerca de sus necesidades, canalizar sus demandas…”, explica . Y también para recibir apoyo psicológico, “porque el bienestar físico es tan importante para la salud como el bienestar psicológico y emocional”. Según Brignani, “el apoyo de otra persona que ha pasado o está pasando por lo mismo atenúa el aislamiento y es una muy buena fuente de información”.
Dos momentos clave: el diagnóstico y la aceptación
Hay dos momentos en el que el apoyo es más urgente: el diagnóstico y el proceso de aceptación de la enfermedad. En ambos es clave recuperar la estabilidad y la seguridad para afrontar el cambio vital que supone pasar a convivir con una enfermedad rara. El diagnóstico crea incertidumbre, preocupación ante un futuro incierto y angustia, que pueden desencadenar depresión y/o ansiedad y una pérdida de autoestima. “La sensación de sentirse un bicho raro es muy fuerte”. Incluso puede haber cierto rechazo social. “Hasta algo tan grave como el cáncer tiene una justificación social, pero en las enfermedades raras suele ser difícil, porque son muy poco frecuentes y desconocidas”. En el abordaje psicológico también es crucial tener en cuenta el entorno del paciente. La familia también sufre la enfermedad, aunque sea de modo distinto y desde otra posición. Según Eduardo Brignani, “el diagnóstico recae en una historia individual y también en una historia familiar, sobre un sistema de relaciones y de vínculos, y en cada caso hay un tipo de reacción y de aceptación. Además, la familia es un soporte fundamental”.
Una historia con final feliz
La situación vivida por Patricio Losada, enfermo de HPN, a quien durante tres años se le negó el tratamiento prescrito por su médico por motivos económicos, es un claro ejemplo de la discriminación que sufren los enfermos con patologías ultra-raras y de la labor que realizan a su favor las asociaciones de pacientes. Afortunadamente, una sentencia ha terminado dándole la razón, aunque durante la lucha, Losada tuvo que sufrir bastantes crisis hemolíticas y fue ingresado varias veces en el hospital. “Antes iba aguantando como podía. No sabía qué era no estar cansado y encontrarte bien, lo que quieras o no te afecta mucho tanto a nivel personal como profesional”, explica. “Desde que estoy en tratamiento con este medicamento, la diferencia ha sido abismal, como la noche y el día. Los resultados de los controles médicos que me hago periódicamente son mucho mejores y prácticamente puedo hacer una vida normal, como antes de tener la enfermedad. Sólo tengo que ir una vez cada quince días al hospital para recibir el tratamiento”.
Según Jordi Cruz, presidente de la Asociación Española de Hemoglobinuria Paroxística Nocturna (HPNE), al menos una treintena de pacientes con HPN en España han visto cómo se les ha retrasado y denegado el tratamiento en su día prescrito por su médico, no sólo en Galicia sino también en otras Comunidades Autónomas como por ejemplo Andalucía, Castilla La Mancha y País Vasco. Igual que en el caso de Losada, “los motivos responden a una razón exclusivamente económica”. “Estamos jugando con la salud, la vida y los derechos de estos enfermos. Es inadmisible que los gestores hospitalarios y autonómicos contradigan los criterios médicos que prescriben con urgencia esta terapia y que por motivos exclusivamente presupuestarios denieguen un tratamiento del que depende la vida de estos pacientes. En otros casos el rechazo y la demora en la aprobación del tratamiento ha causado un agravamiento de la salud y propiciado situaciones trágicas”. Losada no duda en “agradecer el compromiso y el esfuerzo de la Asociación de Pacientes en este tema todos estos años, poniendo a mi disposición toda la ayuda que he necesitado para sacar adelante mi problema”. Precisamente, Jordi Cruz afirma que “Patricio ha tenido mucha suerte. No sólo porque la sentencia ha sido favorable y porque Patricio ha podido iniciar este tratamiento después de esta lucha, sino porque ha conseguido sobrevivir durante estos tres años”.
La especialidad: eritropatología
La eritropatología se centra en enfermedades causadas por alguna mutación, genética o adquirida, que afecta a la estructura de los glóbulos rojos, como la HPN. Aunque esta área representa un tercio de la especialidad de hematología, los esfuerzos de los últimos 25 años se han circunscrito a la oncohematología, es decir, el área dedicada a las enfermedades malignas que afectan a la sangre, como pueden ser las leucemias o los linfomas. “Esto ha polarizado el interés de los hematólogos hacia este campo. Quien estudia hematología acaba muy bien formado en estos temas, en la fisiopatología, el diagnóstico y el tratamiento, y todos los hospitales tienen servicios potentes en esta área”, explica el doctor Albert Altés, Jefe del Servicio de Hematología y Hemoterapia de Fundación Althaia y coordinador del curso de formación organizado por la Sociedad Catalana de Hematología y Hemoterapia y la biofarmacéutica Alexion. Pero “otra consecuencia colateral y no tan positiva es que la eritropatología se ha dejado un poco de lado y la formación se ha resentido mucho. Comparado con otras áreas, el déficit de conocimientos es flagrante”. Debemos solucionar esta asignatura pendiente, porque algunas enfermedades, como la HPN, son muy graves, requieren un diagnóstico urgente y un tratamiento lo más precoz posible”, afirma el doctor Altés.
En la misma línea, hematólogos de toda España se han reunido en Madrid en el PNH: Meet the Expert con el fin de actualizar y profundizar sus conocimientos sobre el diagnóstico, tratamiento y manejo clínico de pacientes con HPN. La preocupación y el reto fundamental para los expertos asistentes al es combatir los problemas que la HPN comparte con otras enfermedades raras y ultra raras, como la falta de datos clínicos, de conocimiento científico y de profesionales especializados, las demoras en el diagnóstico y desigualdad en el acceso al tratamiento o la escasez de centros especializados. “Cada país debería tener uno o dos centros de referencia, no para tratar allí a todos los pacientes, sino para hacer un seguimiento centralizado y adquirir experiencia suficiente en la enfermedad”. Según el doctor Emilio Ojeda, quien ha sido coordinador del encuentro, “debemos dar pasos importantes en este sentido, porque es un hándicap en la atención a estos pacientes. Además, esto ya está inventado, funciona y sólo tenemos que copiar bien el modelo existente”. El Reino Unido dispone del NHS Specialized Services para ayudar a mejorar las vidas de pacientes con enfermedades raras que en el caso de la HPN tiene dos centros de referencia, uno en Leeds y otro en Londres.
Muchos interrogantes pendientes
Coincidiendo con el Día Mundial de las Enfermedades Raras, el 10% de los hematólogos de España se han reunido en la 3ª Reunión del Sistema del Complemento para actualizar sus conocimientos y ver cómo abordar los principales desafíos de futuro en esta grave enfermedad, cuyas consecuencias son imprevisibles, sistémicas y ponen en serio peligro la vida de los pacientes.
La 3ª Reunión del Sistema del Complemento ha girado en torno a “la HPN como enfermedad dinámica, la fisiopatología de la trombosis, una de las principales causas de muerte de los pacientes, y la relación de la HPN con la aplasia medular. Temas aún pendientes y que constituyen todo un reto”, explica la doctora Ana Villegas, Catedrática de la Universidad Complutense de Madrid, Hospital Clínico Universitario San Carlos.
Los expertos definen a la HPN como una enfermedad dinámica porque es muy variable y heterogénea en síntomas y en evolución. “Hay afectados que fallecen a los pocos meses del diagnóstico y otros de larga evolución”, según el doctor Josep Maria Ribera, jefe del Servicio de Hematología Clínica del ICO de Badalona. “La HPN es potencialmente grave y su curso clínico no siempre es predecible. Puede empezar de una manera, continuar de otra y acabar de otra: con una hemólisis continuada, un fallo renal, una trombosis o incluso una leucemia aguda, por ejemplo. Cada caso es distinto y puede cambiar de un día para otro. Por ello, el seguimiento de estos pacientes debe ser muy preciso”.
Los progresos en el conocimiento y abordaje de la HPN han sido constantes, sobre todo en los últimos años. Un elemento que ha cambiado “brutalmente” su manejo es la autorización del medicamento eculizumab, el primer inhibidor del sistema del complemento. Según el doctor Emilio Ojeda, “ha cambiado la historia natural de una enfermedad mortal y también su conocimiento. En las formas más clásicas y más típicas, la hemoglobina en la orina puede ser uno de los síntomas más característico de la HPN, con una orina negra, pero es una enfermedad con múltiples síntomas, y cada paciente presenta unos u otros”.
Un reto pendiente: las características de las trombosis en HPN
La trombosis es la principal complicación derivada de la HPN, así como la principal causa de muerte en estos pacientes. Según el doctor Ribera, “su aparición en el curso de la HPN es impredecible, con un riesgo constante. Además, puede entrañar un peligro vital, ya que puede tratarse tanto de trombosis venosas como arteriales y pueden afectar a órganos vitales como el cerebro, corazón, hígado o pulmones”. Además, en pacientes con HPN la trombosis “es más venosa que arterial y puede presentarse en localizaciones inusuales, como las venas hepáticas, abdominales, cerebrales,…”, explica la doctora Villegas. Sin embargo, como afirma el doctor Orfao, “no debemos olvidar que estos pacientes también tienen trombosis en localizaciones típicas”. Ambos doctores coinciden en que lo más atípico es su aparición en pacientes adultos jóvenes sin ningún otro factor de riesgo.
La mujer en edad fértil
A las mujeres en edad fértil con HPN generalmente se les desaconseja el embarazo por la elevada morbimortalidad que la gestación causa en la madre y el feto. Según la doctora Anita Hill, profesora titular de la Universidad de Leeds (Reino Unido), “de por sí, el embarazo aumenta el riesgo de coagulación. Es un factor de riesgo de trombosis”. En una mujer sin HPN la incidencia de trombosis es de 0,6 a 1,3 episodios por cada 1.000 partos y el riesgo de trombosis en las primeras 6 semanas postparto es 15 veces mayor comparado con la población general. Según la doctora Villegas, “en una mujer con HPN embarazada se calcula que la mortalidad es del 6% al 20% y, además, debido a un aumento de la activación del sistema del complemento y de la hemólisis, el riesgo en el postparto es mayor. En relación con el feto, el 40% de los embarazos finalizan prematuramente y sólo el 30% de las mujeres tienen un parto natural”.
“Gracias al tratamiento con este fármaco, se ha visto que puede llevarse a término un embarazo normal, sin que aumente la morbimortalidad en la madre o en el feto si se toman ciertas precauciones y se controla muy de cerca el embarazo”. Por ello, la doctora Villegas y el doctor Ribera coinciden en que primero es necesario evaluar cada caso individualmente.
HPN y aplasia medular: ¿cómo se interrelacionan?
Uno de los retos pendientes para los expertos es la interrelación existente entre la HPN y la aplasia medular (la médula no puede producir nuevas células sanguíneas de forma adecuada), aún no bien entendida. Según la Dra. Villegas, “Hasta un 25% de los casos de HPN tienen un precedente de aplasia medular. Y hasta un 50% de pacientes con aplasia medular pueden tener un clon de HPN”.
De hecho, una HPN puede desembocar, tras años de evolución, hacia una insuficiencia medular aplásica. Por otro lado, pacientes con aplasia medular pueden presentar una evolución clonal en forma de HPN. El Dr. Orfao señala que “la aplasia medular es algo inherente en todos los pacientes de HPN, todos la tienen en una forma más o menos severa. Es un aspecto importante que hasta ahora no se ha abordado directamente y que podría mejorar el pronóstico de la enfermedad”.
El diagnóstico diferencial de las microangiopatías trombóticas
Durante la reunión también se ha abordado el diagnóstico diferencial de las microangiopatías trombóticas (MAT), un grupo de enfermedades que cursan con alteraciones en los vasos sanguíneos periféricos que dan lugar a la formación de trombos que causan daños potencialmente catastróficos en órganos vitales. Según el doctor Miquel Lozano, jefe de sección de Hemoterapia del Hospital Clínic de Barcelona, “las MAT tienen unos parámetros analíticos muy característicos. En la sangre periférica vemos circulando unos hematíes fragmentados, los esquistocitos. Sin embargo, las causas pueden ser muy dispares y, por consiguiente, también los tratamientos. Es el principal desafío que plantean estas enfermedades”.
Entre las principales MAT figura el Síndrome Hemolítico Urémico atípico (SHUa), una enfermedad ultra rara que, al igual que la HPN, “está causada por una hiperactivación del sistema del complemento y que también se caracteriza por una morbilidad muy elevada”, así como la Púrpura Trombocitopénica Trombótica (PTT), otra enfermedad que tiene unos síntomas clínicos muy similares al SHUa pero con un origen muy diferente.. En este caso, “el diagnóstico diferencial es importante. Pero, sobre todo, el tratamiento adecuado de cara a la supervivencia y complicaciones a largo plazo”. En los ensayos clínicos de eculizumab en SHUa, hasta un 95% de los pacientes permanecían libres de MAT y hasta un 90% normalizaron los valores hematológicos a los 2 años de seguimiento.