Más riesgo de fractura
Osteoporosis significa “hueso poroso” y consiste en una disminución de la masa ósea (cantidad de hueso por unidad de volumen) y el deterioro de la micro arquitectura del hueso, que condiciona un aumento de la fragilidad y de la susceptibilidad a la fractura. Una de cada 2 mujeres mayores de 60 años padece osteoporosis, un problema socio sanitario de primer orden que afecta a dos millones y medio de españolas, y que produce alrededor de 90.000 fracturas de cadera y 500.000 fracturas vertebrales cada año en nuestro país. Una fractura se produce cuando la fuerza inducida por una caída se aplica a un hueso osteoporótico. Por lo tanto, la osteoporosis es un importante factor de riesgo para la fractura y deben distinguirse entre aquellos factores de riesgo que afectan al metabolismo mineral óseo y los relacionados con las fracturas. Las fracturas osteoporóticas pueden producirse en cualquier hueso del esqueleto, aunque los más comúnmente afectados son el radio distal (fractura de Colles), las vértebras, y la extremidad proximal del fémur o fractura de cadera. Los pacientes con fracturas osteoporóticas pueden presentar manifestaciones clínicas, como dolor, pérdida de estatura, cifosis y/o escoliosis y tienen peor calidad de vida y mayor riesgo de mortalidad que el resto de la población.
Según ha puesto de manifiesto el doctor Santiago Palacios, presidente Comité Científico XI Congreso Nacional de la Asociación Española para el Estudio de la Menopausia (AEEM) y director del Instituto Palacios de Salud y Medicina de la Mujer, durante el XI Congreso Nacional de la AEEM, “la incidencia anual de fracturas óseas ocasionadas por osteoporosis se triplicará en los próximos 50 años”. Según este experto, una de cada dos mujeres mayores de 50 años puede sufrir una fractura ósea como consecuencia de la osteoporosis y una de cada tres con más de 80 años sufrirá una fractura de cadera. “Este último tipo de fractura tiene un índice muy alto de mortalidad, de forma que el 24% de las personas que han padecido una fractura de cadera muere durante el año después y sólo la mitad conserva la misma capacidad de marcha que antes. El resto, deben ser ayudadas e internadas en centros de asistencia, lo que influye también en el entorno familiar y en el social, puesto que tanto las intervenciones quirúrgicas por fracturas como la asistencia y rehabilitación comportan un costo socio sanitario muy importante”, asegura.
En cuanto a las fracturas de vértebras, éstas pasan con frecuencia inadvertidas, aunque pueden producir dolor mantenido en la zona dorsal y un encurvamiento de la columna “que a menudo repercute y reduce la capacidad ventilatoria de los pulmones”, afirma el doctor. Por otra parte, además de las fracturas y el dolor, las personas con osteoporosis padecen una limitación funcional, deformidad del tronco, disminución de la altura e incluso con frecuencia pérdida de autoestima y trastornos psicológicos.
Prevenir lo es todo
Aunque la fractura es la principal consecuencia de la osteoporosis, con un correcto diagnóstico y tratamiento preventivo, su incidencia y riesgo de producirse puede evitarse o retrasarse en más de la mitad de los casos. Con esta premisa, este año la Asociación Española para el Estudio de la Menopausia (AEEM) en el marco del Día Mundial de la Menopausia y bajo el lema Cuida tus huesos desde el inicio de la menopausia, quiere sensibilizar a la mujer, a la sociedad y a las Autoridades Sanitarias sobre la repercusión del problema y la necesidad de adoptar medidas preventivas. Por ello, es fundamental que la propia mujer tenga un conocimiento real de la enfermedad y de las ventajas que implica realizar el tratamiento. El doctor Rafael Sánchez-Borrego, presidente de la AEEM, afirma: “hay que concienciar a la mujer de la relevancia de adoptar unos hábitos de vida saludables y acudir a revisiones periódicas que permitan diagnosticar y tratar esta patología para evitar su aparición o que altere en menor medida su calidad de vida”.
Vitamina D, ejercicio y dieta: las tres patas de la prevención
1. La falta de vitamina D, en la base
Tal y como explica el doctor Mesa Ramos, coordinador de GEIOS, la deficiencia de vitamina D está en la base de esa disminución de la mineralización ósea que conduce a enfermedades blandas en los huesos, como la osteoporosis y el raquitismo o la osteomalacia. En adultos, la falta de esta vitamina causa una mala absorción del calcio, lo que provoca un hiperparatiroidismo secundario. Esto tiene como consecuencia una mayor eliminación del calcio de los huesos, lo que causa la pérdida de masa ósea y el mayor riesgo de sufrir fracturas osteoporóticas. De hecho, las últimas investigaciones han demostrado que el déficit de vitamina D multiplica por 7 el riesgo de sufrir fracturas óseas.
Por ello, si en algo coinciden todos los expertos en traumatología de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SECOT), es en que la vitamina D juega un papel principal en la absorción del calcio y el fósforo y su incorporación al hueso, por lo que tiene propiedades antirraquíticas y facilita la mineralización, contribuyendo a que el músculo sea fuerte. Una exposición diaria al sol de 10-15 minutos al aire libre aunque el día esté nublado (exposición que debe ser algo mayor en personas de piel oscura, de edades avanzadas u obesas), ayuda a mejorar los niveles de vitamina D necesarios para la prevención de enfermedades óseas (el sol puede aportar entre el 88% y el 100% de las necesidades diarias de vitamina D). La mejora de los niveles de vitamina D contribuye a una reducción de hasta un 20% las posibilidades que tienen las personas mayores de 65 años de sufrir fracturas osteoporóticas y en el caso de la cadera, la muñeca, el antebrazo y la columna, hasta un 37% y reduce en un 19% el riesgo de sufrir caídas.
Según el doctor Manuel Mesa Ramos, “la cantidad de sol a la que se debe exponer un adulto es aquella que provoca un mínimo color rosado en la piel, lo que resulta un incremento de los niveles de vitamina D comparable a la ingesta de 10.000 a 25.000 unidades de ésta”.
2. Ejercicio: imprescindible en la infancia y menopausia
Otro pilar básico para la prevención de la osteoporosis, además de la vitamina D y una dieta equilibrada, lo constituye el ejercicio continuado, determinante en la infancia y la adolescencia, cuando se alcanza el pico de masa ósea que establece el tamaño y fuerza de los huesos. En algunos estudios, por ejemplo, se revela que un programa escolar simple de saltos en años prepuberales mejora significativamente la masa ósea de cadera y columna. “La actividad física aumenta el crecimiento en anchura y masa mineral de los huesos en los niños y adolescentes de ambos sexos, particularmente cuando se inicia antes de la pubertad, se realiza en volúmenes e intensidades cercanos a los de los atletas y se acompaña de una adecuada ingesta de calcio y calorías”, afirma el doctor.
También es clave en el tratamiento de mujeres posmenopáusicas. No hay que olvidar que el ejercicio disminuye u 25% el riesgo de caídas en los pacientes con osteoporosis. En este caso, un entrenamiento progresivo de fuerza mantiene o aumente la densidad mineral ósea en las mujeres posmenopáusicas. Aeróbic, ejercicios de equilibrio y de fuerza, etc., mejoran la fuerza en las piernas, determinante de caídas y riesgo de fracturas, y la calidad ósea. “Existe una relación inversa entre la actividad física y el riesgo de fractura de cadera en las mujeres posmenopáusicas; la actividad física frena, proporcionalmente a su intensidad, las pérdidas de masa ósea, e incluso los programas de ejercicios pueden aumentar la densidad mineral ósea”, remarca el médico rehabilitador.
Algunos expertos sostienen que los programas de ejercicios de bajo impacto, como caminar, ofrecen poco efecto protector, si los comparamos con el ejercicio aeróbico intensivo o el entrenamiento de resistencia. Si bien ese ejercicio es bueno, no es suficiente para recuperar la fortaleza perdida en los huesos. Así, hay que sumarle a ese paseo otro tipo de actividades más enérgicas, como los ejercicios acuáticos, los ejercicios de refuerzo de la musculatura del tronco, los ejercicios de equilibrio o los de propiocepción (capacidad de nuestro cuerpo para ubicar la posición de los músculos). Según diversos estudios, el entrenamiento dirigido al fortalecimiento de los músculos, una reeducación del equilibrio y un plan de actividad física (caminar) reduce el número de caídas en un año, así como el número de lesiones por dicha caída. Además, el propio ejercicio físico sirve para mejorar el equilibrio y la fuerza muscular, especialmente en las personas mayores que viven solas.
Uno de los ejercicios que mejoran la densidad mineral ósea, la forma física, el equilibrio, y que puede reducir hasta en un 40% el riesgo de caídas de los pacientes con osteoporosis es el Tai Chi, aunque su práctica debe estar recomendada por facultativo. Éste es, además, un ejercicio que se practica en grupo, algo muy estimulante para mantener al paciente en la práctica periódica de la actividad física. Esto es importante porque si se abandona la práctica del ejercicio físico, se acelera la pérdida de la masa ósea y se aumenta así el riesgo de fractura.
3. Dieta: lo que hay que saber
En cuanto a la dieta, ésta debe incluir carne y pescado diariamente y huevo varias veces a la semana, así como leche y sus derivados (sobre todo leche enriquecida con vitamina D), y vegetales como la col o el repollo. En definitiva, la alimentación debe ser variada, principalmente rica en calcio, “que es la sal mineral de nuestros huesos”. Y en este sentido, el patrón de la dieta mediterránea cumple ampliamente con las expectativas y ha demostrado tener un papel preventivo en la aparición de osteoporosis.
Además, los expertos recomiendan evitar la ingesta excesiva de alcohol, fumar o tomar medicamentos que interfieran con el metabolismo óseo. “Esto ayudará a paliar los efectos de la osteoporosis cuyas consecuencias van desde la incapacidad funcional y el aumento de la dependencia hasta la muerte”, concluye el doctor Mesa.
Prevención cronológica
La prevención debe realizarse en cada mujer durante todas etapas de la vida. En este sentido, el doctor Santiago Palacios hace hincapié en que:
1. Desde la niñez se deben introducir medidas profilácticas frente a la enfermedad: estimular los factores determinantes del desarrollo normal del hueso para conseguir el máximo pico de masa ósea posible: “las medidas profilácticas se deben iniciar desde la niñez hasta los 25-35 años.
2. Después, se deben vigilar los factores que aceleran la pérdida fisiológica de masa ósea y su prevención, lo que denomina prevención secundaria (hipoestronismos, menopausia, etc.).
3. Finalmente, es fundamental evitar fracturas en mujeres con importante disminución de masa ósea, previniendo las caídas y evitando situaciones de sobrecarga excesiva de columna o movimientos y ejercicios bruscos, que son la base de la prevención terciaria.
El papel del ginecólogo: fundamental
En palabras del profesor Javier Ferrer, “el papel del ginecólogo en la detección y tratamiento de la osteoporosis es fundamental desde distintos puntos de vista: epidemiológico, puesto que afecta más frecuentemente a la mujer; fisiológico, ya que la masa ósea está relacionada con situaciones de privación estrogénica, y terapéutico, teniendo en cuenta que el tratamiento precoz y adecuado permitiría disminuir la osteoporosis y las fracturas ocasionadas por la enfermedad”. “Esta circunstancia hace fundamental la práctica de la medicina preventiva y, una vez más, los ginecólogos estamos en condiciones ideales para realizarla, hacer un diagnóstico temprano y utilizar de la mejor forma posible todo el arsenal terapéutico del que disponemos ya desde el inicio de la menopausia, empleando siempre las medidas más eficaces en cada mujer”, explica el profesor Antonio Cano, jefe del servicio de Ginecología del Hospital Doctor Peset (Valencia), catedrático de ginecología y coordinador de las V Jornadas Nacionales de Osteoporosis y Climaterio.
Presente y futuro en el tratamiento de la osteoporosis
En los últimos años, el avance en la investigación sobre el funcionamiento hormonal específico en la mujer ha dado lugar a nuevas estrategias terapéuticas en el manejo de la osteoporosis: los nuevos Moduladores Selectivos de los Receptores de Estrógenos (SERMs).
Cuando la enfermedad es diagnosticada, junto con las medidas de prevención, se deben tener en cuenta la gran variedad de tratamientos farmacológicos, que, “en cualquier caso, deben ser prescritos por el médico de forma individualizada en cada mujer”, afirma el doctor Rafael Sánchez Borrego, director médico de la Clínica Diatros de Atención a la Mujer de Barcelona, y presidente de la Asociación Española para el Estudio de la Menopausia (AEEM). “Para ello, los ginecólogos contamos con un gran abanico terapéutico entre el que seleccionar el tratamiento más adecuado para cada mujer. Dicho abanico terapéutico va desde los bisfosfonatos, los nuevos Complejos Tisulares Selectivos Estrogénicos, (Tissue Selective Estrogen Complexes, TSECs, en sus siglas en inglés), que son un paso más adelante en el avance científico que han supuesto los nuevos Moduladores Selectivos de los Receptores de Estrógenos (SERMs), hasta los tratamientos biológicos con anticuerpos monoclonales”, puntualiza. “Los SERMs son nuevas moléculas de diseño con un efecto selectivo sobre los receptores de estrógenos. Así, actúan en la mama, en el útero y en el hueso, de forma que sobre algunas células actúan como antiestrógenos y en otras actúan imitando los efectos de los estrógenos”, explica el presidente de la AEEM. Además, según los estudios clínicos, los SERMs de nueva generación han mostrado mayor seguridad en mama y endometrio. No obstante, a día de hoy se dispone de una gran variedad de tratamientos farmacológicos y medicamentos en desarrollo que, “en cualquier caso, deben ser considerados por el médico de forma individualizada en cada mujer”, afirma el profesor Cano.
Patologías asociadas
Por otra parte, en la actualidad se sabe que existen una serie de patologías ginecológicas que afectan al pico de masa ósea. Según el profesor Ferrer, se trata de enfermedades como “la anorexia nerviosa, las disgenesias gonadales, la amenorrea hipotalámica, las hiperprolactinemias o las alteraciones del ciclo menstrual”. “Otras enfermedades”, destaca el doctor Palacios, “como la menopausia precoz, el uso de análogos GnRH o los inhibidores de la aromatasa, aceleran la pérdida de masa ósea, así como la osteoporosis postmenopáusica”, explica. De ahí la importancia del tratamiento multidisciplinar en el que el papel del ginecólogo resulta de vital importancia.
Densitometría ósea (DXA): ¿cuándo hacerla?
En cualquier caso, el doctor Sánchez Borrego hace hincapié en la importancia de la detección precoz de la enfermedad, puesto que es fundamental empezar a tratarla cuanto antes: “El diagnóstico de la osteoporosis se lleva a cabo mediante la realización de una densitometría ósea, prueba sencilla y no dolorosa, que dura unos siete minutos y que aporta la configuración de la masa ósea de la paciente al medir exactamente el contenido mineral del hueso (la radiografía únicamente refleja la osteoporosis cuando se tiene una pérdida de masa ósea superior al 30%)”. No obstante y según Sánchez Borrego, a pesar de la importancia de la detección precoz de la enfermedad, la densitometría ósea es una prueba que, debido a su coste y la escasez de aparatos, no está al alcance de todas las pacientes, por lo que los médicos deben hacer una selección de las mismas para realizársela. En cualquier caso, todas las mujeres mayores de 65 años y las menores de esta edad pero con algún factor de riesgo deberían realizársela”.
Frax, una herramienta revolucionaria
Recientemente se ha presentado en España la herramienta Frax (Fracture Risk Assessment Tool – Herramienta de evaluación del riesgo de fractura) una herramienta revolucionaria, que aunque aún no está muy extendida en España, parece ser el futuro en el diagnóstico de la osteoporosis. Se trata de una aplicación informática diagnóstica basada en un algoritmo y que está conectada con diez bases de datos de todo el mundo, con las que se cotejan los resultados, dando al paciente una previsión de lo que le puede ocurrir durante la próxima década, según explica la doctora Carmen Valdés, Médico de Familia del Centro de Salud Miraflores, de Alcobendas (Madrid). La herramienta evalúa variables como la densidad mineral ósea, la edad, el sexo, las fracturas previas, los antecedentes familiares de fractura o el consumo de alcohol y tabaco. Unas cuantas preguntas, con sus correspondientes respuestas, y en unos segundos el médico puede saber el riesgo que corre su paciente de sufrir una fractura osteoporótica de aquí a diez años. La herramienta Frax emite dos porcentajes de probabilidad de fractura en el transcurso de la siguiente década posterior a la prueba: uno para la fractura de cadera y otro para la fractura mayor osteoporótica, que incluye las fracturas de húmero, tercio distal de radio (muñeca), costal y vertebral. Según ha señalado esta experta, la herramienta es válida tanto para hombres como para mujeres, pero no está indicada en mujeres premenopáusicas, hombres menores de 50 años y pacientes que ya han comenzado un tratamiento. Los defensores de la herramienta Frax aseguran que, en muchos casos, esta prueba no es necesaria si se cuenta con la aplicación informática. Sin embargo, otros tantos piensan que la Frax sin densitometría no tiene ninguna utilidad práctica. Para la Dra Carmen Valdés, la polémica se zanja con empate: “La herramienta Frax es muy útil sobre todo para aquellos médicos de Atención Primaria que no disponen del equipo necesario para realizar una densitometría, que en España son muchos, aunque los resultados de la Frax son muchísimo más eficaces si van acompañados de los de la prueba de rayos X”.
El calcio, mineral antiosteoporótico por excelencia
La fuente principal de calcio la constituyen la leche y sus derivados, existiendo aproximadamente 130 mg de calcio por 100 g de leche, unos 150 mg por 100 g de yogur y una cantidad variable entre los 275 y 1.200 mg en los quesos, independientemente de la existencia de grasa. También se encuentra en los frutos secos y otros alimentos.
Cuando el aporte dietético es insuficiente puede ser necesario el uso de suplementos en forma de carbonato, fosfatos, citrato, lactato y gluconato cálcico. Su administración debe hacerse con precaución en personas con antecedentes de litiasis renal o síntomas sugestivos de hipercalcemia.
Cantidades de calcio recomendadas
Niños: la ingesta recomendada es de 1 gramo/día durante la fase de crecimiento.
Adultos: los adultos 1 gramo/día.
Embarazo, lactancia y menopausia: 1,5 gramos/día
Situaciones especiales: inmovilización prolongada o tratamiento con fármacos que alteren la absorción intestinal de calcio: 1,5 g/día.
Cuándo tomar suplementos de vitamina D
Los pacientes de edad que se ven obligados a estar recluidos en casa o aquellos otros con una incorrecta alimentación o toma habitual de ciertos fármacos (cortisona, antiepilépticos etc), son susceptibles a una déficit de vitamina D y pueden presentar síntomas de osteomalacia (alteración en la calidad de hueso), por lo que necesitarían un suplemento adicional.
Personas obesas y celíacos: más riesgo
En los niños con enfermedad celiaca hay que vigilar el estado de sus huesos, puesto que el riesgo de fracturas se eleva por diversos factores que se relacionan con una dieta que no está libre de gluten. La alimentación y hábitos de la madre y la intervención de alteraciones genéticas explican buena parte del vínculo.
Según María Luisa Bianchi, de la Fundación Irccs, de Milán, los estudios hablan de que un 80 por ciento de los menores diagnosticados con enfermedad celiaca tienen una densidad mineral ósea reducida. En concreto, la osteopenia se observa en alrededor de un 40 por ciento de los casos, mientras que la osteoporosis termina desarrollándose en un 30-68 por ciento. Con estos datos, el riesgo de fractura en un celiaco es más elevado, «unas cuatro y hasta ocho veces más», concreta Bianchi. Estas cifras son iguales independientemente del sexo y de la edad; la muñeca, la pelvis, la tibia y la clavícula son las más afectadas.
La densidad mineral ósea se eleva de forma significativa en menores celiacos si se sigue una dieta sin gluten durante más de un año de forma continuada. Pero en cualquier caso, según los resultados de los estudios en los que ha participado Bianchi, la persona celíaca es más susceptible a las alteraciones óseas y en la genética reside parte del porqué. Aun siguiendo de forma estricta la dieta adecuada, el porcentaje de buena respuesta puede no superar el 30 por ciento en determinados grupos. Por ello, en ocasiones se recurre a los suplementos de calcio y vitamina D, «aunque sus efectos beneficiosos aún no están demostrados». Las mejoras en los índices de densidad mineral ósea sólo son posibles «si el diagnóstico de la enfermedad celiaca se produce antes de los dos años y éste viene acompañado de una dieta libre de gluten», afirma Bianchi.
La fitoterapia te ayuda
Debido al cada vez más importante papel que tiene la fitoterapia en la salud de la mujer, los expertos reunidos en el XI Congreso Nacional de la Asociación Española para el Estudio de la Menopausia (AEEM), han revisado y actualizado las últimas novedades en el tratamiento fitoterápico como una herramienta más para ofrecer a las mujeres una atención integral y personalizada en una etapa natural de su vida como es la menopausia, una etapa en la que la mujer experimenta diferentes trastornos asociados como sofocos, insomnio, cambios de humor e irritabilidad o disminución del deseo sexual. “En este sentido, aunque no cabe duda de que la terapia hormonal sustitutiva es el tratamiento más eficaz de los síntomas moderados y severos de la menopausia, la fitoterapia se prescribe a cerca del 70 por ciento de las mujeres, sobre todo a aquellas pacientes en que existe una contraindicación para la terapia hormonal sustitutiva, o en los casos en que la mujer no desee tratamiento hormonal y quiera aprovechar los diversos efectos positivos de la fitoterapia”, afirma el doctor Estanislao Beltrán, jefe de sección de la Unidad de Gestión Clínica de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario San Cecilio de Granada.
Los fitoestrógenos son una serie de compuestos vegetales con propiedades estrogénicas y entre los diferentes tipos que se conocen las isoflavonas son utilizadas por cerca del 90 por ciento de las mujeres menopáusicas que siguen un tratamiento fitoterápico, convirtiéndose en el tratamiento natural más empleado para prevenir las enfermedades y trastornos asociados a la menopausia, sobre todo a partir de la última década. “Así, las isoflavonas poseen una estructura química tal que les permite actuar en los mismos lugares que algunas hormonas femeninas, supliendo en parte el papel de los estrógenos, cuya disminución durante la menopausia es la causa de la aparición de sofocos, sudoraciones, enfermedades cardiovasculares y osteoporosis», indica el doctor Beltrán.
La soja es fundamentalmente la planta de la que se obtienen estas sustancias naturales que producen una reducción significativa de los sofocos y ejercen un efecto protector sobre los problemas cardiovasculares, además de prevenir la aparición de osteoporosis. “No obstante, para que el tratamiento sea efectivo debe administrarse una dosis diaria adecuada y, en este caso, para el abordaje de los síntomas climatéricos debe ser de entre 40 y 80 mg de isoflavonas, de las cuales, 15 mg deberían ser de genisteína. Después es necesario un tiempo mínimo de 8-10 semanas para observar sus efectos”, explica el doctor Beltrán.
La genisteína es la isoflavona con mayor afinidad por los receptores de estrógenos y la que mayor potencia estrogénica presenta. “Por este motivo, parece ser la isoflavona más prometedora sobre los síntomas vasomotores, el riesgo cardiovascular o el hueso. Además, existen otras plantas empleadas en la salud de la mujer como son la onagra, que previene el envejecimiento de la piel y es eficaz en el tratamiento de las alteraciones dérmicas, el ginseng, eficaz frente a la fatiga o la valeriana y la savia contra el insomnio.
“Las plantas medicinales”, puntualiza el doctor Beltrán, “a pesar de su seguridad, no son inocuas. Son fármacos y, como tales, deben respetarse las indicaciones del prospecto y asegurarse de que tienen el reconocimiento del Ministerio de Sanidad”. Todos los medicamentos basados en plantas medicinales y que pueden encontrarse en una farmacia deben pasar los mismos controles que fármacos de síntesis, e incluso alguno más que garantice la ausencia de contaminantes y la concentración de principio activo. Sin embargo, no siempre ocurre así con las plantas que se venden en otros establecimientos.
