Las evidencias demuestran que, aun en tiempos de recesión económica, los gastos en salud son los últimos que se recortan, y el ritmo al que se siguen contratando seguros de salud es clara muestra de ello. Según un informe elaborado por la Fundación Mapfre publicado en julio de este año, el ramo de Salud (seguros médicos y salud) experimentó en 2009 un aumento del 4,7 por ciento (alcanzó un volumen de primas de 5.770 millones de euros), muy por encima del incremento medio del resto del ramos del mercado No Vida, siendo uno de los pocos ramos que a pesar de la crisis sigue manteniendo tasas de crecimiento.
Pólizas: para todos los gustos y necesidades
Básicamente, estas son las dos modalidades de póliza que ofrecen los seguros de salud:
1. Cuadro médico: Es la opción más común y permite la posibilidad de elegir a qué especialista o clínica acudir entre los concertados por la sociedad en cuestión e incluidos en su cuadro médico. El abono de una cuota mensual asegura la cobertura del 100 por cien de los costes de los servicios.
2. De reembolso de gastos o libre elección: implica que el asegurado puede acudir al médico que desee (tanto en España como a nivel mundial) y la compañía le reembolsa un porcentaje (en torno al 80-95 por ciento) de la factura que ha abonado. El coste de esta póliza es considerablemente mayor que la de cuadro médico, pero asegura que se va a poder acudir a los mejores profesionales en caso de necesidad.
A tener en cuenta
-Las coberturas. Por regla general, todos los seguros médicos ofrecen las siguientes coberturas: medicina primaria (atención médica general y pediátrica; servicios de ambulancia y urgencias, tanto domiciliarias como ambulatorias); asistencia especializada (prestada por el especialista en las pruebas diagnósticas o en las intervenciones quirúrgicas, tanto en la consulta o durante la hospitalización); la hospitalización (todos los servicios necesarios a la hora de una intervención quirúrgica); programas de salud (preparación al parto, atención cardiovascular, 
deshabituación tabáquica…); y otras coberturas (asistencia médica telefónica 24 horas, psicología, segunda opinión médica, asistencia en el extranjero…).
-El tipo de producto. Todas las compañías ofrecen modalidades dirigidas a públicos de distinto tipo: básico, familiar, para estudiantes, para la tercera edad, para autónomos…. Es un aspecto fundamental, ya que hay que buscar aquel seguro que se adapte mejor a las necesidades personales. Por ejemplo, si una persona vive en una localidad en la que la asistencia hospitalaria es buena, tal vez sólo necesite una póliza para la visita a médicos especialistas.
-El cuadro médico. La contratación de un seguro médico implica que se puede acudir a cualquiera de los médicos, clínicas o centros hospitalarios concertados con la compañía en cuestión y recogidos en su cuadro médico. En este sentido, es importante buscar un seguro que tenga un cuadro médico muy completo tanto en tu lugar de residencia como en todo el territorio nacional. Un dato importante es comprobar si en este cuadro médico incluye la mayoría de profesionales de prestigio de la localidad. También es importante comprobar antes de suscribir la póliza si están incluidos los especialistas a los que se acude habitualmente (pediatra, ginecólogo…).
-Centros propios o concertados. Así mismo, es importante que la aseguradora disponga o bien de centros propios en exclusiva para sus clientes o bien de conciertos con centros médicos y hospitales en los que se trate de forma preferente a los asegurados.
-La Seguridad Social. Aunque se contrate un seguro privado, hay que seguir cotizando a la Seguridad Social, pudiendo en este caso elegir entre una y otra.
-El precio. Algunas compañías ofrecen interesantes descuentos en función de criterios como la frecuencia de pago (anual, semestral), el número de asegurados o la antigüedad.
Actualmente, muchos expertos en el ramo hablan de una auténtica “guerra de precios” entre las distintas aseguradoras. Un dato significativo revelado por el estudio Usos y actitudes frente a los seguros de salud, elaborado por la compañía de investigación de mercados Advira para Néctar Seguros de Salud, es que el 72 por ciento de los encuestados que no poseen una póliza de sanidad privada se decidirían a tenerla si se les ofreciese un buen precio. La mayoría de las aseguradoras incluyen en sus páginas web unas calculadoras de precios que resultan muy útiles en este sentido.
-El cambio de compañía. Según el estudio de Advira, la mayoría de los usuarios de seguros de salud lleva una media de 6,8 años con la misma compañía y no tienen intención de cambiar. Tal vez uno de los factores que influyan en esta “fidelidad” a una determinada aseguradora sea el hecho de que, por regla general, en las nuevas contrataciones no se guarda la antigüedad derivada del hecho de proceder de otra compañía de seguros.
Pros y contras del seguro privado
Pros
-Libre acceso al especialista elegido.
-Rapidez de atención (listas de espera prácticamente inexistentes respecto a la Sanidad Pública).
-Trato personal de calidad.
-Posibilidad de acceder a una segunda opinión.
-Agilidad en el trámite y la realización de las pruebas diagnósticas, así como de las autorizaciones necesarias para pruebas médicas, rehabilitación e ingresos (se pueden hacer on line).
-Facilidad de atención y agilización de otro tipo de trámites tanto por teléfono como por Internet.
-Mayores opciones de información. Los servicios telefónicos y on line así como determinados espacios en las webs de estas aseguradoras (diccionarios, preguntas frecuentes…) resuelven de una forma clara y concisa muchas de las dudas que pueden surgir respecto a patologías, pruebas médicas, etc, con la garantía de que los contenidos están supervisados por profesionales. Algunos incluso incluyen servicios de orientación médica on line en los que en un máximo de 48 horas un especialista da respuesta a la consulta médica del asegurado.
Contras
-Por lo general, estos seguros no cubren la enfermedad por VIH y sólo algunos cubren la diálisis en procesos crónicos y el tratamiento psicológico.
-En el caso de los trasplantes, muchas coberturas excluyen los de algunos órganos. Es el caso de los trasplantes de corazón, hígado y riñón. La mayoría de los seguros cubren en cambio los trasplantes de médula ósea y córnea.
-Al tratarse de seguros anuales, las compañías pueden aumentar las primas cada año en las cuantías que consideren oportunas.
-Algunas compañías no admiten a nuevos asegurados a partir de determinada edad (alrededor de los 60-65 años); las que sí lo hacen suelen cobrar un recargo en la prima.
-La cobertura de estas pólizas excluye los tratamientos estéticos, los accidentes laborales, la práctica de deportes o actividades peligrosas, el alcoholismo y la drogadicción.
Contratar una póliza en 5 pasos
1. Lo primero que hay que hacer es analizar qué opciones ofrecen las distintas aseguradoras para así determinar qué tipo de seguro y póliza se ajusta más a las necesidades y al presupuesto. En este sentido resultan muy útiles los “Comparadores de Seguros de Salud on line” que se pueden encontrar en internet.
2. La mayoría de las aseguradoras facilitan el trámite de contratación de la póliza a través de sus páginas webs, formularios vía internet y servicios de atención telefónica.
3. El primer trámite que solicitan las aseguradoras es rellenar un cuestionario para evaluar el estado de salud del asegurado. Si en dicho cuestionario se declara alguna enfermedad
preexistente o lesión, se puede incluir en el contrato una exclusión explícita de ese trastorno o, también, pueden cobrar una prima más elevada de lo habitual si se considera que el asegurado tiene riesgos añadidos.
4. Es habitual que durante los meses posteriores a la contratación de la póliza (periodo de carencia) no se pueda acceder a determinados servicios como las intervenciones quirúrgicas, el internamiento en hospitales y la asistencia al parto.
5. Lo habitual es que estos contratos se realicen por un año, prorrogables automáticamente los años siguientes. Por ley, tanto la compañía como el asegurado pueden oponerse a continuar con el contrato, y para ello hay que avisar a la otra parte al menos con dos meses de antelación al vencimiento. Es importante saber que, en caso de que se haya iniciado un tratamiento, la compañía no puede rescindir la póliza hasta que éste haya concluido.
Renovarse o morir
Tal y como revela el informe de la Fundación Mapfre, las compañías aseguradoras, sensibles a las dificultades económicas por las que están atravesando algunos hogares están incorporando nuevas coberturas que se adapten a sus necesidades, como la suspensión del pago de la prima en caso de desempleo y un menor coste de los seguros modulares y franquiciados.
Entre estos productos “anticrisis” destaca el lanzado por Caser en abril de este año, Caser Salud Médica, un seguro de asistencia ambulatoria a un precio muy competitivo que viene a unirse a otra iniciativa reciente, Caser Salud Activa, con un 15 por ciento de descuento adicional en la prima para desempleados. En la misma línea, Asisa ha lanzado su seguro Asisa Pymes, pensado específicamente para las pequeñas y medianas empresas con el objetivo de cubrir sus necesidades desde el punto de vista sanitario y económico. Por su parte, Néctar Seguros de Salud ofrece distintas opciones cuyo precio puede resultar hasta un 30 por ciento más barato para las familias con hijos.
Por otro lado, en los últimos tiempos muchas aseguradoras han ido incorporando nuevas prestaciones adaptadas a las demandas más actuales por parte de los usuarios, entre las que se encuentran el estudio biomecánico de la marcha, la reproducción asistida, la crio conservación de células madre del cordón umbilical, el reembolso de gastos de adopción, cirugía refractiva, estudio del perfil genético de la obesidad, implantación del balón intragástrico y terapias complementarias como homeopatía, acupuntura, osteopatía y psicología.
-Terapias alternativas. Cada vez son más las aseguradoras que incluyen entre su oferta los servicios de naturopatía, homeopatía y terapias complementarias inscritos generalmente en la categoría de “Servicios de Bienestar y Salud”. Néctar Seguros de Salud, a través de un servicio baremado con Avantsalud, ofrece a sus clientes servicios complementarios de termalismo y balneoterapia, Medicina y Cirugía Estética, y otras prestaciones como naturopatía, acupuntura, homeopatía, drenaje linfático, hidroterapia…
La homeopatía está contemplada también en las prestaciones de Aresa, Adeslas, Axa (también cubre la acupuntura) y Sanitas. Clinicum Salut ofrece cobertura para medicina natural (acupuntura, homeopatía, quiromasaje, reflexoterapia…)
-A la carta. Las aseguradoras ofrecen la posibilidad de contratar prestaciones a medida. Es el caso de la póliza dental, las pólizas que sólo cubren las intervenciones quirúrgicas, etc. También se ofertan productos para colectivos específicos, como los estudiantes (cobertura en los viajes de estudio al extranjero) o la tercera edad (atención médica especializada para personas mayores). Una de las últimas novedades al respecto son los seguros para deportistas (Sanitas lo oferta, de momento, sólo en Madrid), que incluyen un cuadro médico con especialistas en medicina deportiva y una amplia red de fisioterapeutas y osteópatas.
-Desempleo. Son varias las aseguradoras que están ofreciendo ventajas específicas para sus clientes que se encuentren en situación de desempleo. Es, por ejemplo, el caso de Sanitas, que desde junio de 2009, y en vista de los crecientes niveles de desempleo del país, ha decidido pagar la prima a todos los integrantes de la póliza “cuando el tomador del seguro entre en situación de desempleo o incapacidad temporal durante como máximo seis meses consecutivos, hasta un límite de 500 euros mensuales”.
A vueltas con la póliza dental
Teniendo en cuenta que la dental es un tipo de asistencia que no está suficientemente cubierta por la Seguridad Social (se limita a los procesos agudos, a las extracciones de piezas y a exploraciones preventivas a las embarazadas) las pólizas dentales que ofrecen todas las aseguradoras pueden resultar muy interesantes para el usuario. Hay dos opciones: contratar una póliza de un seguro de asistencia sanitaria que incluya cobertura dental o contratar esta póliza de forma independiente. Este tipo de pólizas incluyen una serie de servicios gratuitos (diagnóstico, tratamientos preventivos, tratamientos básicos de odontología y asistencia básica a niños) llevado a cabo por el especialista elegido entre el cuadro médico, y el acceso a otros servicios a través de una franquicia o pago por cada acto médico: empastes, reconstrucciones, endodoncias, prótesis, blanqueamientos…
Algunas aseguradoras dejan fuera de esta póliza los problemas dentales derivados de actividades de deportes de riesgo (por ejemplo, el ser conductor de vehículos a motor); y las prestaciones derivadas de peleas o como consecuencia del alcoholismo, el tabaquismo o la drogadicción. Otras también excluyen los tratamientos de cirugía maxilofacial, odontología estética y ortodoncia a mayores de 15 años.
¿Qué significa…?
-Periodo de carencia: es el plazo de tiempo, variable según la aseguradora, que debe transcurrir desde la entrada en vigor de la póliza contratada hasta que las coberturas o garantías se hagan efectivas.
-Copago: consiste en un coste añadido aparte de las primas. Se trata de una pequeña cantidad que se abona por cada acto médico. Suele tratarse de una cantidad fija, aunque a veces existe el denominado “copago progresivo”, cuando la coparticipación en el coste de los servicios médicos aumenta debido a que estos se utilizan con mucha frecuencia.
-Preexistencias: se denominan así las patologías del cliente existentes con anterioridad a la contratación del producto.
-Rescisión del contrato: tanto el asegurado como la aseguradora pueden decidir no continuar con el contrato.
Prestaciones concertadas: un apoyo a la Sanidad Pública
En la actualidad, en todas las Comunidades Autónomas existen conciertos entre las aseguradoras privadas y la sanidad pública para ciertas prestaciones o paquetes de servicios. Las peculiaridades de estos conciertos se adecúan a lo recogido a la ley General de Sanidad de Sanidad y se formalizan mediante contratos marco. A través de estos conciertos, los hospitales públicos derivan a sus pacientes a clínicas y médicos privados. El principal objetivo de esta interrelación entre ambos tipos de sanidad es, fundamentalmente, la descarga o reducción de las listas de espera quirúrgicas o médicas. También es frecuente que se derive al sector privado, sin coste alguno para el paciente, la atención a enfermos crónicos o terminales, las exploraciones radiológicas en las que suele haber una mayor demanda y las listas de espera son importantes (caso de las mamografías), así como algunas pruebas complementarias y analíticas.
