Toxina botulínica, tratamiento eficaz para los trastornos de micción

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Aunque las aplicaciones más conocidas de la toxina botulínica (bótox) están relacionadas con el campo de la medicina estética, este tratamiento lleva años utilizándose en diferentes especialidades, como la Oftalmología (para el estrabismo), la Neurología (para los trastornos del movimiento) o la Dermatología (para la hiperhidrosis o el exceso de sudoración). Desde hace unos años, se comenzó a usar en el campo de la Urología con muy buenos resultados para el tratamiento de la vejiga hiperactiva (un tipo de incontinencia de orina) y actualmente ya está aprobado su uso en España, tanto para vejigas hiperactivas de causa neurológica como idiopática (sin causa conocida).

La aplicación de esta terapia en el manejo de los trastornos de la micción será abordado en el marco del LXXIX Congreso Nacional de Urología, que estos días se celebra en el Magma Arte & Congresos de Tenerife, y al que acuden más de un millar de urólogos de toda España.

En España unos seis millones de personas sufren incontinencia de orina, y la mitad de ellos son casos de vejiga hiperactiva, siendo más frecuente en la mujer (un 80%). Aunque no son alteraciones que causen la muerte, tienen un impacto brutal en la calidad de vida de los afectados, ya que además de provocar limitaciones en su día a día, pueden llegar a generar ansiedad, estrés, aislamiento social y depresión.

Tal y como señala el doctor Manuel Esteban, del Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo y tesorero de la AEU, “son problemas que se pueden presentar a cualquier edad y afectan a ambos sexos. Muchos de estos pacientes ocultan su enfermedad por temor al rechazo social a causa de un problema que hoy tiene solución. Por lo que es importante que hagamos llegar a la población el mensaje de que existen tratamientos adecuados individualizados para cada paciente, y que lo importante es acudir al urólogo para tener un diagnóstico correcto y actuar en consecuencia. También es preciso insistir en las mujeres jóvenes, para que sean conscientes de que hay que prevenir el debilitamiento del suelo pélvico”.

Botox, nueva herramienta terapéutica
El empleo del botox se incluye en las guías de la Asociación Europea de Urología (EAU) con un grado máximo de recomendación como tratamiento eficaz y mínimamente invasivo para reducir la hiperactividad del músculo detrusor (pared de la vejiga que se contrae en el momento de la micción para extraer la orina, y que está relajado cuando esto no sucede para permitir que la vejiga se llene). Para el doctor Esteban, este año se ha dado un gran paso en su uso, a través de la implementación de los programas de toxina botulínica. “De hecho, -añade-, desde la AEU se ha puesto en marcha una línea de trabajo, a través del Grupo ALLURA, formado por expertos de todo el país, que investiga sobre protocolos, la eficacia, y cómo realizar la aplicación de la toxina botulínica en el ámbito de la Urología”.

El primer paso para tratar una vejiga hiperactiva son las medidas higiénico-dietéticas, como por ejemplo, reduciendo el consumo de líquidos; el segundo serían las rehabilitadoras, con ejercicios para que la vejiga se relaje. Pero cuando fracasan ambos, el siguiente escalón es el tratamiento farmacológico. Hasta ahora, para estos casos se utilizaban los fármacos anticolinérgicos, que actúan relajando el músculo detrusor de la vejiga, aumentando la capacidad para retener la orina. Estos medicamentos tienen algunos efectos adversos como son la sequedad de la boca o la visión borrosa, por lo que algunos pacientes no los toleran bien.

En este contexto, el doctor Esteban destaca dos novedades. Una de ellas sería la disponibilidad de la toxina botulínica, con la que se consigue la misma eficacia que con los medicamentos utilizados hasta ahora, pero con menos efectos secundarios. “La toxina es un neuromodulador que inhibe la contracción del músculo de la vejiga. Se administra a través de una inyección, bien en la vejiga, para paralizar el músculo detrusor temporalmente, o bien en el esfínter para facilitar la salida de la orina. Sus efectos pueden traducirse en beneficios sobre los síntomas de vejiga hiperactiva, incluyendo la urgencia en la micción”.

Y la otra es que también se ha aprobado en nuestro país este año una nueva familia de fármacos, los agonistas de los receptores beta 3 adrenérgicos. “En concreto”, señala el doctor Esteban, “el primero que se ha desarrollado es mirabegron, que aporta un mecanismo de acción distinto para el tratamiento de la vejiga hiperactiva. Se han llevado a cabo ensayos Fase II y III con más de 10.000 pacientes y los datos disponibles apuntan a que podría ser una muy buena opción para estos pacientes. Estaría indicado en un escalón anterior a la toxina botulínica”.

Para el doctor Esteban, ambos suponen nuevas opciones de tratamiento para esta patología tan frecuente. “Teniendo en cuenta que es un problema de salud que afecta a tanta gente, es clave mejorar la sensibilización de la población para que acudan al urólogo ante cualquier síntoma. El coste de este tipo de tratamientos es pequeño si lo comparamos al gasto que hay en nuestro país en absorbentes, que es la medida por la que se opta cuando no se acude al especialista”, añade.

Tipos de incontinencia
Según cómo se producen las pérdidas de orina se conocen dos tipos de incontinencia: la de esfuerzo y la de urgencia. “En el llenado de la vejiga se genera, en ocasiones, contracciones no deseadas acompañadas de sensación de urgencia o imperiosidad para orinar, lo que se conoce como ‘vejiga hiperactiva’. Pero también se puede producir un fracaso en las estructuras anatómicas que retienen la orina, y los escapes se suceden en el momento de aumentar la presión abdominal (tos, risa, estornudos, coger pesos, etc…)”, explica este experto.

Laparoscopia y robótica
Otros de los contenidos protagonistas del congreso será la aplicación de la cirugía mínimamente invasiva, tanto a través de la laparoscopia como de la robótica. En el caso de la laparoscopia, tal y como señala el doctor José Luis Álvarez-Ossorio, coordinador del Grupo de Trabajo de Endourología, Laparoscopia y Robótica de la AEU, “España es uno de los países más avanzados de Europa, ya que actualmente se realiza en la mayoría de los hospitales públicos, independientemente del nivel del centro. Esto no ocurre en Europa y, por supuesto, tampoco en EEUU, donde se realiza la mayor parte de las intervenciones a través de robot, o bien por las cirugías abiertas clásicas. Por el contrario, la robótica en nuestro país varía mucho de una comunidad a otra, dependiendo del sistema sanitario”.
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La crisis económica está retrasando la implantación de nuevos aparatos para cirugía robótica en los hospitales españoles, ya que se trata de intervenciones bastante costosas, tanto por el precio del robot como por el mantenimiento y material usado en las operaciones. Actualmente están disponible 22 robots repartidos entre Andalucía, Cataluña, Madrid, país Vasco, Navarra, Valencia, y Baleares. “Llama la atención, por ejemplo, que Canarias no cuente con ningún hospital que realice intervenciones por vía robótica, y que por ejemplo, en Galicia, con varios cientos de miles de habitantes más que en el País Vasco, no exista ningún robot, y en el sistema vasco se cuente con 4 en la medicina pública y dos en la privada”, explica el doctor Álvarez-Ossorio.

Mínima incisión, mínimo riesgo
Su utilización en el quirófano proporciona al urólogo más precisión en su trabajo y reducir las complicaciones asociadas a la cirugía. Como explica este experto, “el impacto de las técnicas mínimamente invasivas como son la endourología, la laparoscopia convencional y asistida por robot, han supuesto un gran avance para la especialidad de Urología”.

En esta línea, en los últimos años se está implantando en España nuevos avances en la cirugía laparoscópica como son las intervenciones por puerto único (utilizando un orificio natural) y la minilaparoscopia. “En el primer caso se trata de aprovechar los orificios naturales del cuerpo, como el ombligo, para realizar la intervención. De forma que la cicatriz quedaría camuflada en la huella umbilical. Probablemente, con el desarrollo de la plataforma robótica para puerto único tendrá un empuje la implantación del robot. Por su parte, la minilaparoscopia, con instrumental de 3 mm, permiten no dejar apenas cicatriz visible. Actualmente en España hay en marcha un estudio con esta cirugía”, detalla este especialista.

La principal indicación en la actualidad de la cirugía robótica es el cáncer de próstata. Esto ha sido un paso adelante que se ha dado en los últimos años para tratar este tipo de tumor. También se está utilizando para tratar el tumor de vejiga infiltrante, para realizar cistectomías radicales, intentando superar los buenos resultados que se obtenían con la cirugía laparoscópica. Existen numerosas ventajas que ofrece la cistectomía radical (extracción de la vejiga urinaria) por vía laparoscópica convencional o asistida por robot en los casos de cáncer, en comparación con la cirugía abierta: la pérdida de sangre es menor y, por tanto, el porcentaje de transfusión sanguínea es muy inferior.

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