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La preeclampsia constituye la principal causa de mortalidad y morbilidad materna y neonatal y constituye una indicación para un parto pretérmino inmediato si el trastorno es agudo. Este síndrome obstétrico se caracteriza por la aparición de hipertensión y proteinuria después de la semana 20 de gestación.
La preeclampsia se caracteriza y define por la aparición de hipertensión (>= 140/90 mmHg) y proteinuria (>= 300 mg/24 horas) después de la semana 20 de gestación. Constituye uno de los síndromes obstétricos más serios, con una incidencia de entre el 2 y el 7 por ciento de los embarazos, y es el principal contribuidor a la mortalidad y morbilidad maternal y neonatal. Así se ha puesto de manifiesto en el marco del simposio Problemas de la mujer y el feto en el embarazo y post-parto organizado por la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC), en el que se han abordando aspectos como la utilidad de los marcadores bioquímicos o sus consecuencias neonatales.
La preeclampsia afecta a uno de cada 20 embarazos y es la segunda causa más frecuente de mortalidad materna. Puede poner en peligro la vida de la madre y del feto, especialmente si se diagnostica de forma tardía, y es una indicación para un parto pretérmino inmediato si el trastorno es agudo. De acuerdo con las directrices actuales –que no han cambiado durante décadas–, el diagnóstico de la preeclampsia se basa en los parámetros clínicos de hipertensión arterial y proteinuria, que no son específicos ni sensibles. Además, de forma aislada, los criterios clínicos pueden ser insuficientes para predecir esta enfermedad y, especialmente, sus resultados clínicos adversos.
Preeclampsia precoz o tardía
Las gestantes con riesgo de padecer la enfermedad son mujeres con hipertensión inducida por el embarazo. Sin embargo, no todas las gestantes con HTA desarrollan preeclampsia, sino que es necesaria la presencia de un aumento en la concentración de proteínas en orina para que el diagnóstico quede totalmente establecido, hecho que normalmente no se considera como tal antes de la semana 20 del embarazo. Actualmente, el conocimiento limitado de la fisiopatología y etiología de la preeclampsia hace que el único tratamiento efectivo sea el parto, que puede ocasionar una mortalidad y morbilidad neonatal elevada cuando tiene lugar antes de la semana 30 de gestación. La aspirina es el fármaco que se utiliza como tratamiento de prevención en el primer trimestre de la gestación.
Según explica el doctor Francisco Álvarez, presidente de la SEQC, la preeclampsia se puede clasificar como precoz o tardía, dependiendo de si se diagnostica antes o después de la semana 34 de gestación, respectivamente. La precoz supone una complicación importante para el feto, por su gran prematuridad y por tanto por su inmadurez. “Por este motivo, es importante tener en cuenta que el neonato, si es viable, va a requerir unos cuidados especiales que exigen la existencia de una UCI pediátrica, es decir que es aconsejable que el parto se realice en un hospital de tercer nivel”, comenta el doctor Álvarez.
Sus complicaciones
La complicación materna más seria es que progrese a eclampsia, lo que puede provocar alteraciones visuales (por un vasoespasmo cerebral, sobre todo del área occipital), convulsiones, derrame cerebral, fallo renal, edema pulmonar (por la pérdida de la integridad vascular y la disminución de la concentración de proteínas en la sangre), fallo hepático, accidente vascular-cerebral y alteraciones de la coagulación.
Con respecto a las complicaciones fetales, se incluye el retraso del crecimiento intrauterino, el riesgo de pérdida de bienestar fetal y la muerte perinatal.
Cribados prenatales y neonatales
- Los programas de cribado prenatal tienen como objetivo seleccionar las gestantes de riesgo dentro de la población general de embarazadas con el fin de llegar al diagnóstico de enfermedades o malformaciones que, a priori, no son esperadas y por tanto son de difícil diagnóstico. Para el doctor Álvarez, el diagnóstico prenatal en España ha tomado mucho auge en los últimos años, aunque sigue dependiendo, en muchos casos, de la inquietud de los profesionales. “La parte más importante de estos programas de cribado no es ponerlos en marcha, sino hacer un seguimiento de los mismos, conociendo la sensibilidad y falsos positivos para confirmar su bondad o rechazo”. Desde el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, ya se han dado normas para la puesta en marcha de determinados programas de cribado, que no tienen que estar necesariamente relacionados con el embarazo o post-parto.
2. Por su parte, el objetivo del cribado neonatal es la detección en los primeros días de vida de algunas enfermedades que son inicialmente de difícil diagnóstico clínico y que producen daños prevenibles con un adecuado tratamiento precoz. Se trata de casos poco numerosos pero graves y son niños que serán absolutamente normales aunque se convertirán en pacientes crónicos. Lo más común es que se sometan a una dieta o que reciban, como en el caso del hipotiroidismo congénito, un suplemento de la hormona que no pueden sintetizar.
Sin diagnóstico precoz
Actualmente no existe una prueba diagnóstica que permita establecer un tratamiento preventivo. Aunque se desconoce la etiología de la preeclampsia, una de las causas probables es la presencia de un defecto en la placentación, que se produciría al inicio del embarazo y que provocaría una alteración en el tráfico celular. El descubrimiento de células fetales en sangre materna ha abierto grandes expectativas con respecto a la posibilidad de desarrollar un método no invasivo de diagnóstico prenatal basado en marcadores bioquímicos, que permitiría reducir el empleo de los métodos tradicionales de obtención de tejido fetal, como la amniocentesis o la biopsia corial, minimizándose por tanto el riesgo de aborto.
Por sus características, el eritroblasto se ha revelado desde un principio como una célula diana interesante. Se ha visto que el aumento del número de eritroblastos en sangre materna se podría detectar a partir de la 20 semana de gestación. Los resultados de un estudio realizado a 25 gestantes hipertensas revelan un aumento del número de eritroblastos en las pacientes hipertensas respecto al grupo control constituido por gestantes sin complicaciones obstétricas. En este trabajo, la edad gestacional de las embarazadas con HTA está comprendida entre las semanas 23 y 39 de gestación. Se ha comprobado la existencia de un aumento del número de eritroblastos en las gestantes diagnosticadas de preeclampsia, pero para averiguar si ese aumento se puede utilizar como marcador pronóstico de la enfermedad sería necesario realizar un estudio con edades gestacionales más tempranas. A la vista de los resultados, el aislamiento de eritroblastos de sangre materna sí podría ofrecer una ayuda al diagnóstico.
Déficit de vitamina D
Según un estudio de la Universidad de Pittsburgh, publicado on-line en la revista Epidemiology, niveles bajos de vitamina D en las primeras 26 semanas de gestación pueden suponer un riesgo de preeclampsia. En este estudio, los investigadores analizaron las analíticas de 700 mujeres embarazadas que desarrollaron preeclampsia para examinar los niveles de vitamina D, así como las de 3.000 madres sin preeclampsia. Se valoraron factores como la raza, el IMC, el número de embarazos, la dieta, el tabaquismo, la exposición solar y la actividad física. Los niveles normales de vitamina D se asociaban con una reducción del 40 por ciento del riesgo de preeclampsia grave y no hubo relación con preeclampsia moderada. El riesgo global de aparición era del 0,6 por ciento, independientemente de los niveles de vitamina D.
El doctor Alfredo Perales Marín es profesor titular de Obstetricia y Ginecología en la Facultad de Medicina Valencia y jefe del Servicio de Obstetricia del Hospital Hospital Universitari i Politècnic La Fe de Valencia
¿Cómo puede darse cuenta una mujer embarazada de que tiene preeclampsia? ¿Cuáles son sus síntomas?
La sintomatología típica de la preeclampsia en el embarazo es la aparición de hipertensión arterial que aparece después de la 20 semana de gestación y que deberá acompañarse de proteinuria u otras manifestaciones analíticas. En caso de Eclampsia o síndrome de HELLP, pueden aparecer otras manifestaciones, como cefalea de predominio occipital dolor en hipocondrio derecho o epigastrio, obnubilaciones, pérdida de visión…. Estos síntomas suelen aparecer a las 20 semanas, aunque excepcionalmente pueden darse antes.
¿La HTA por sí sola implica una preeclampsia o es necesario que también exista proteinuria?
Hasta hace poco la proteinuria (más de 300 mg en orina de 24 horas o 1 + en tira reactiva o una ratio de proteínas/creatinina mayor de 0,30 medido en mg/dL cada uno) era un elemento necesario, sin embargo, el Colegio Americano de obstetras y Ginecólogos (noviembre 2013), llega a la determinación para afirmar que si bien la presencia de proteinuria es un elemento diagnóstico más; sin embargo, en ausencia de proteinuria, podemos hablar de preeclampsia si existe alguna de estas condiciones: Enzimas hepáticas elevadas al menos el doble (GOT, GPT), plaquetas disminuidas por debajo de 100.000/ microL), Insuficiencia renal (creatinina sérica superior a 1.1 mg/dL, o valores que dupliquen los previos en ausencia de nefropatía), edema pulmonar o alteraciones cerebrales o visuales.
Una vez que se detecta, ¿Cuál es el protocolo, en qué consiste el tratamiento y en qué casos está indicada una hospitalización?
Ante una preeclampsia se debe intensificar los cuidados maternos y fetales. El único tratamiento efectivo de la preeclampsia es la terminación de la gestación. Sin embargo, en función de la severidad se actúa. Por ejemplo, en general el tratamiento hipotensor está recomendado a partir de cifras de Presión Arterial de 150/00. En casa las madres deben hacer reposo relativo, toma de presión arterial un par de veces al día (por la noche suele haber un aumento de la presión arterial), toma de hipotensores si se prescriben… No está indicada la restricción de sal.
¿A partir de qué momento las consecuencias para el feto son irreversibles?
Son varios los escenarios que se nos presentan en los hijos de madres con preeclampsia:
Los nacidos prematuros antes de la 32 semana tienen más probabilidades de complicaciones: morbimortalidad, incluyendo secuelas neurológicas, fundamentalmente por debajo de la 28 semana. Con relativa frecuencia la preeclampsia se asocia a la Restricción de Crecimiento Intrauterino (peso inferior al percentil 10, con alteración del Doppler de la arteria umbilical, o en gestación bien datada peso inferior el percentil 5 ó 3). Al nacimiento estos niños se encuentran expuestos a más complicaciones. También derivado de procesos cuya manifestación es más aguda, como la eclampsia o el síndrome de HELLP, puede coexistir una pérdida de bienestar fetal, que solo tiene riesgo de afectación fetal si al nacimiento tiene un pH de arterial umbilical menor de 7, con un Déficit de bases mayor de 12, entre otras circunstancias. Con todo, los riesgos más importantes son los debidos a la prematuridad, que se agravan por la coexistencia posible de restricción de crecimiento o la pérdida de bienestar fetal. No olvidemos que la restricción de crecimiento y la prematuridad pueden asociarse a la vida adulta del síndrome metabólico.
¿Hoy en día siguen muriendo muchas madres y bebés en España por preeclampsia?
Afortunadamente la mortalidad materna en los países como el muestro es baja. En España la mortalidad materna se sitúa en algo menos de 5/100.000 nacidos vivos, siendo la preeclampsia-Eclampsia la primera causa de mortalidad obstétrica directa. La mortalidad Perinatal en España está alrededor del 8/1000 nacidos. Desde luego, la mortalidad en casos en los que exista preeclampsia es mayor.
¿Existe alguna prueba diagnóstica que permita establecer un tratamiento preventivo de preeclampsia?
Recientemente, y más concretamente a partir de 2011, se están implementando pruebas de diagnóstico precoz, en el primer trimestre de la preeclampsia. El fundamento de estas pruebas está en los antecedentes maternos (personales y familiares), edad, presión arterial, índice de masa corporal, Doppler de las arterias uterinas, y la determinación en sangre materna de de la Proteina A asociada a la placenta (PAPP-A)y el Factode crecimiento placentario (PlGF). El tratamiento preventivo de la preeclampsia es la Aspirina 100 mg diarios administrados desde antes de la semana 16 de embarazo.
¿Qué marcadores bioquímicos se ha comprobado que pueden darnos “pistas” sobre la presencia de preeclampsia?
Dado que hemos dicho que en la preeclampsia hay una alteración de la vascularización en la placenta, para el desarrollo de ésta, es necesaria la producción de factores que promuevan la proliferación de los vasos sanguíneos y otros que controlen el crecimiento, sustancias angiogénicas (VEGF, Factor de crecimiento vascular y PlGF, factor de crecimiento placentario) y antiangiogénicas (sFlt-1, tirosina-cinasa 1 de tipo fms soluble y Endoglina) respectivamente. Pues bien, en la preeclampsia existe un predominio de sustancias antiangiogénicas con depresión de las pro angiogénicas. Este hecho que se manifiesta 5 semanas antes de que aparezcan los síntomas clínicos, pueden hacer útil la determinación de estas sustancias.
El Estudio PROGNOSIS investiga la correlación entre el cociente de dos proteínas en la sangre materna (sFlt-1, tirosina-cinasa 1 de tipo fms soluble y PlGF, factor de crecimiento placentario) y el riesgo de desarrollo de preeclampsia en las cuatro semanas siguientes. ¿Cree que de confirmarse esta correlación, la prueba sérica podrá predecir la preeclampsia, lo que revolucionaría el diagnóstico convencional de esta enfermedad?
Desde luego, ya existen varios trabajos que apuntan el valor del cociente sFlt-1/PlGF, de manera que posibilita el diagnóstico precoz de la enfermedad, pero además se está demostrando que es útil en el diagnóstico diferencial, es decir otras situaciones de hipertensión que no son preeclampsia, como la hipertensión crónica, o la hipertensión transitoria del embarazo o aquella que se presenta por el estrés de estar enfrente de un sanitario (hipertensión de bata blanca). En el horizonte se vislumbra que el diagnóstico de la preeclampsia será bioquímico y no por los síntomas, a partir de marcadores angiogénicos.